"Aktiv", "passiv" und "indirekt" – keine sinnvolle Einteilung?
Es hat sich eingebürgert, zwischen "aktiver", "passiver" und auch "indirekter" Sterbehilfe begrifflich zu unterscheiden (und auch im Folgenden werden Sie diese Einteilung finden). Diese Abgrenzungen sind jedoch auch irreführend und emotional aufgeladen.
Deshalb hat der Nationale Ethikrat bereits vor Jahren vorgeschlagen, auf diese ideologisch überfrachteten Begriffe zu verzichten. Statt dessen sollte auf der Grundlage von Sachverhalten beschrieben werden, was jeweils gemeint ist: Sterben-Lassen, Tötung auf Verlangen, Behandlungsabbruch, Schmerztherapie, Suizidhilfe.
Die Beschreibungen des Nationalen Ethikrates dazu finden Sie hier [1] (siehe Seite 53 ff).
Das Beiwort „aktiv“ wird oftmals irreführend im Sinne von ethisch unzulässiger und strafrechtlich verbotener Sterbehilfe (synonym zu: Tötung auf Verlangen) gebraucht. Das Beiwort „passiv“ soll dem gegenüber die zulässige und gebotene Sterbebegleitung mit Unterlassung lebensverlängernder Maßnahmen kennzeichnen.
Die folgenden Unterscheidungen sind weitgehend entnommen aus: „Patientenrechte am Lebensende“ [2] im Beck-Verlag (Autoren: Putz und Steldinger).
Rechtsanwalt Wolfgang Putz, medizinrechtliche Sozietät Putz/Steldinger, München. RA Putz befasst sich intensiv mit Rechtsfragen am Lebensende, Patientenverfügung, Vorsorgevollmacht und Betreuung. Er ist Lehrbeauftragter an der Ludwig-Maximilians-Universität München für Medizinrecht und Medizinethik, auch Berater von Krankenversicherungen, medizinischen Fachredaktionen, Patientenorganisationen sowie des Bayerischen Staatsministeriums der Justiz. Er gehört zu den Experten, die das Beratungsteam der Bundeszentralstelle PV untersützten. [3]
Warum präzise Beschreibung von "Unterlassung" rechtlich bedeutend bleibt
Andere Gegensatzpaare sind Hilfe „beim“ kontra Hilfe „zum“ Sterben oder „Sterbebegleitung“ kontra „Sterbehilfe“ (manchmal auch ohne den Zusatz „aktiv“). Damit soll eine scharfe moralische Unterscheidung zwischen gut und böse getroffen werden. Das ist jedoch allein schon wegen der vielen "direkten oder indirekten" Sonderformen, Zwischenstufen und Unschärfen kaum möglich.
Trotzdem bleibt die präzise Bestimmung von „Unterlassen“ insofern von großer Bedeutung, als man einen Verzicht auf medizinische Maßnahmen (auch deren Beendigung oder Unterbrechung) rechtlich erzwingen und praktisch einfordern kann. Deshalb soll hier trotz Vorbehalten die „klassische“ begriffliche Unterscheidung vorgestellt werden.
A. Sterben-Lassen, Maßnahmen unterlassen: "Passive" Sterbehilfe
Als passiv gilt Sterbehilfe dann, wenn man es zulässt, dass der Tod aufgrund alters- oder krankheitsbedingter Konstitution eintreten kann und dieser Prozess begleitet wird.
Ein Nicht-Sterben-Lassen kann als ethisch unzulässig und verwerflich gelten. In diesem Fall ließ ein Caritas-Pflegeheim eine Wachkomapatientin lieber lebend mumifizieren als sterben. [4]
A.1 Begleitung beim Sterben
Medizinische und pflegerische Betreuung des Sterbenden durch Arzt, Angehörige, Pflegepersonen o. a. mit wirksamer Linderung von Schmerzen und sonstiger Symptome. Unter Sterbebegleitung (wenngleich nicht einforderbar) wird darüber hinaus die psychische, menschliche oder spirituelle Begleitung (auch durch Hospizhelfer, Berater, Seelsorger) verstanden.
A.2 Zulassen des Sterbens
Passive Sterbehilfe i. d. R. mit Lebensverkürzung meint den Verzicht auf lebensverlängernde medizinische Maßnahmen. Dies geschieht durch Unterlassen, Einschränken oder Beenden (die Bundesärztekammer formuliert, dass sich das Behandlungsziel ändert). Hierbei hat die Zustimmung des Patienten, sein Einverständnis im Mittelpunkt zu stehen (eine ärztliche Aufklärung dazu ist aber rechtlich nicht erforderlich). Die Problematik liegt in der Erkundung seines Willens, wenn der Schwerstkranke nicht mehr ansprechbar ist und sein Sterben noch eine Weile hinaus gezögert werden könnte.
Primär lässt „passive Sterbehilfe“ den Tod zu, akzeptiert ihn, er wird nicht – etwa aus „ärztlichem Ehrgeiz“ oder Gründen einer "Rechtfertigungsmedizin" – zu verhindern gesucht. Ob der Arzt eine Beatmungsmaschine (man könnte fälschlicherweise meinen: aktiv handelnd) „abschaltet“ oder nichts mehr über eine bestehende Magensonde zugeführt wird, ist unerheblich.
Das Strafrecht wertet alle genannten Vorgänge nicht als „Tötung“ (siehe LG Ravensburg bereits vom 03.12.1986, in MedR 87, 196; sowie bekräftigend „Kemptener Entscheidung“ des BGH vom 13.09.1994, in NJW 1995, 204). Entscheidend ist, dass der Patient an seiner Krankheit stirbt. Will der Patient leben, wäre die passive Untätigkeit des Arztes allerdings rechtswidrige Tötung durch Unterlassung. Hat der Patient seine Zustimmung zu einer Maßnahme (in welchem Krankheitsstadium auch immer) verweigert, stellt die Behandlung gegen seinen Willen eine rechtswidrige Körperverletzung dar.
Allerdings: Ohne dass der entsprechende Patientenwille dokumentiert ist, kann ein Verzicht oder Abbruch auf lebensnotwendige Maßnahmen als Totschlag ausgelegt und zur Anklage gebracht werden (die Anzeigen erfolgen i.d.R. anonym aus dem institutionellen Umfeld, dies ist in letzter Zeit vermehrt gegen Ärzte gerichtet der Fall gewesen).
A.3 Sonderform: Bewusster Verzicht auf Essen (und ggf. Trinken)
Als Sonderform, die erst in letzter Zeit diskutiert wird, ist der freiwillige Verzicht auf Nahrung und Flüssigkeit [5] (FVNF) quasi in suizidaler Absicht zu nennen. Eine Zwangsernährung dürfte bei entsprechender Willensdokumentation ausgeschlossen sein. Allerdings stellt das Einfordern von palliativer Versorgung (und wohl möglich lindernder Medikation) noch ein zu lösendes Problem dar.
B. Direktes oder indirektes Herbeiführen des Todes: „Aktive“ Sterbehilfe
Als aktiv gilt Sterbehilfe dann, wenn der Tod des Patienten „von Menschenhand“ herbeigeführt wird (in Kauf nehmend oder bewusst intendiert).
B.1 Indirekt möglich durch Schmerzlinderung und/oder Sedierung
Neben der notwendigen Schmerzlinderung ist auch die sogenannte palliative oder terminale Sedierung (Beruhigung bis hin zur Bewusstseinsausschaltung in der Finalphase) von Bedeutung. Dazu dienende Medikamentengabe wirkt in seltenen Fällen – ohne dass dies vom Arzt direkt gewollt ist – lebensverkürzend. Es wird meist als „indirekte aktive“ Sterbehilfe bezeichnet, wenn beim Arzt die lebensverkürzende Nebenwirkung nicht vorsätzlich intendiert ist, sondern nur billigend in Kauf genommen wird.
Letztendlich führt allein die – im Grunde unüberprüfbare – ärztliche Willensrichtung eines Vorsatzes dazu, dass bei der Beschleunigung des Sterbevorgangs ein Straftatbestand vorliegt. Letztendlich prüft das niemand (es sei denn es kommt zu einer spektakulären Anklage wegen vorsätzlicher Tötung Schwerstkranker wie im Fall der Ärztin Dr. M. Bach – aufgrund unübersehbarer oder gehäufter Auffälligkeiten).
Es macht nach überwiegender Expertenmeinung Sinn, die Frage einer möglichen Lebensverkürzung im Zusammenhang mit einer Patientenverfügung zu thematisieren. Dies bringt nicht nur das Einverständnis und den Wunsch des Betroffenen zum Ausdruck, sondern kann u. U. auch der haftungsrechtlichen Absicherung des Arztes dienen.
B.2 Direkt als vorsätzliche Lebensverkürzung/-beendigung bzw. Tötung auf Verlangen (als einzige Form in jedem Fall strafbar!)
"Aktive direkte" Sterbehilfe ist die beabsichtigte und gewollte Tötung eines Patienten. Diese kann auf Verlangen des Patienten erfolgen oder auch ohne oder sogar gegen dessen Zustimmung, wobei letzteres Mord bedeuten würde. Die Tötung auf Verlangen eines frei willensfähigen ist in Deutschland gemäß § 216 StGB ebenfalls strafbar, wird allerdings minder bestraft (mit Gefängnis zwischen ½ Jahr und 5 Jahren).
Fälle aktiver Tötung auf Verlangen sind in Deutschland so gut wie nicht bekannt geworden. Wenn sich in Einzelfällen in Pflegekräfte als sogenannte "Todesengel" bezeichnet haben, die in verborgenen Aktionen Patienten töteten, wurden sie i. d. R. wegen Totschlag verurteilt.
In die Diskussion gekommen ist die "aktive Sterbehilfe" im Sinne einer Tötung auf Verlangen dadurch, dass sie in den Niederlanden und Belgien (sowie geplant in Luxemburg) unter speziellen Voraussetzung straffrei gestellt ist.
Im Faktischen (nicht: im Rechtlichen) gibt es eine Grauzone zur sogenannten Mitleidstötung eines Arztes im Angesicht des nahen Todes durch eine eine tödliche Morphindosis. Direkte und indirekte aktive Sterbehilfe sind manchmal nur in der Absicht des Arztes voneinander zu unterscheiden. Auch der Abschlussbericht der Bioethik-Kommission des Landes Rheinland-Pfalz zieht es deshalb vor, auch die aktive direkte Tötung nicht pauschal zu verdammen, sondern für seltene Ausnahmefälle Straffreiheit vorzuschlagen.
B.3 Sonderform: Suizid-Hilfe
Schließlich sei erwähnt, dass die Beihilfe zum freiverantwortlichen Suizid („Freitod“, Bilanzsuizid), ohne dass der Helfer die „letzte“ Handlung ausführen würde, ebenfalls straffrei ist. Allerdings ist dem Arzt die Suizidbeihilfe standesrechtlich (im Sinne eines tradierten Verständnis des Arzt-Ethos) untersagt. Zudem könnte ein Nicht-Eingreifen bei einem bereits bewusstlos gewordenen Suizidwilligen als unterlassene Hilfeleistung qualifiziert werden. Dagegen wendet sich allerdings auch in Deutschland eine ärztliche Initiative "Pro Sterbehilfe" [6].
Um nicht gegen Hilfs- oder Garantenpflichten zur Lebensrettung zu verstoßen, sind zusätzliche schriftliche Erklärungen und ggf. eine Beweissicherung notwendig, dass der suizidwillige Patient nicht an einer Depression oder psychischen Erkrankung leidet.
Verschiedene ethisch bedingte Bewertungen
Aus vernunftethischer Sicht lässt sich argumentieren:
Es ist alles erlaubt und geboten, was dem Willen des Patienten entspricht, sei es direktes oder indirektes „aktives“ Tun oder „passives“ Unterlassen. Lediglich die vorsätzliche Tötung eines Patienten (i. d. R. durch Giftspritze oder -injektion) ist durch die §§ 212 (Totschlag) und 216 (Tötung auf Verlangen) des Strafgesetzbuches in jedem Fall verboten.
Aus herkömmlich christlicher und medizinethischer Sicht gilt hingegen:
Es gibt eine scharfe Trennlinie zwischen „aktiver“ und „passiver“ Sterbehilfe im Sinn von Töten oder Sterben-Lassen. D. h. es wird primär unterschieden, ob es um absichtliche bzw. erwünschte Lebensverkürzung geht oder um die palliative Begleitung eines „natürlichen“ Sterbevorgangs. Dabei erscheint sekundär, ob Hilfe durchaus rechtlich straffrei möglich und eindeutig dem Patientenwillen entsprechend ist – wie die Hilfe zur freiverantwortlichen Selbsttötung.