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Erstellung einer Standard-Patientenverfügung 2015

Hier können Sie sich eine individualisierte Standard-Patien­ten­verfügung erstellen lassen. Sie wird von unserem Team für Sie in zweifacher Ausfertigung ausgearbeitet und per Post zuge­sandt.

Wenn Sie Fragen zu diesem Formular haben, können Sie sich von uns unter 030 613904-12 kostenlos beraten lassen (Mo., Di., Do., Fr. von 10–17 Uhr).

Sie erhalten einen zusammenhängenden Text aus den von Ihnen gewählten Op­tio­nen (Abbildung). Die Kostenerstattung für die Patientenverfügungen mit Vor­sorge­voll­machten und einem Hinweiskärtchen zum Bei-sich-tragen beträgt 36 Euro, wenn online eingegeben, sonst 50 Euro (mögliche Ermäßi­gung siehe am Ende dieser Seite).

Zur einfachen Navigation durch die Felder dieser Seite können Sie die Tabulatortaste am linken Rand Ihrer Tastatur benutzen.

Ihre Daten werden im Zweifel so ausgedruckt, wie Sie sie eingeben. Daher bei der Eingabe bitte korrekte Groß- und Kleinschreibung sowie Umlaute benutzen!

Begriffserklärungen erhalten Sie, wenn Sie auf einen unterstrichenen Begriff klicken.

Wenn Sie Ihre Auswahl lieber auf Papier treffen möchten, sollten Sie diese Seite ausdrucken.
Bitte beachten Sie auch unseren Datenschutzhinweis.

Die unterstrichenen Begriffe sind online auf der Seite «Glossar» erläutert.
 

Vorsorglich bestimme ich (Verfügende/r):

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Sie können eine der folgenden Aussagen wählen, wenn sie Ihrer heutigen Aus­gangs­situ­ation und Grundtendenz entspricht. Sie können aber auch gleich weiter gehen zur Be­schrei­bung zukünftiger Situationen (Teil  A ).
 

Wenn in meiner jetzigen Situation plötzlich ein Notfall (z. B. durch Unfall oder Herz­infarkt) einträte, sollen dann intensivmedizinische Maßnahmen durch­geführt und ausgeschöpft werden?

Sinnvoll ist der fertigen Patientenverfügung ein Zusatzblatt beizufügen, mit Vor­stel­lungen zu einem für Sie (noch) lebenswerten Leben, Hoffnung auf Besserung, zu akzeptablen körperlichen und geistigen Einschränkungen; ggfs. mit Schilderung von bestehenden Beschwerden u. ä. (ein Zusatzblatt dafür wird mitgesandt).

Sonderfall Wiederbelebung: Versuche zur Wiederbelebung stellen eine beson­dere Frage dar. Sie können dazu eine der Optionen in Teil  C  wählen.

 

In den in  A  genannten »Standard«-Situationen wünsche ich nur noch pflegerische Basisversorgung, sowie Schmerz- und Beschwerdelinderung. Auf lebens­ver­län­gern­de Maßnahmen, die in  B  aufgeführt sind, verzichte ich dann, bzw. lehne sie dann ab. Darüber hinaus gilt mein Verzicht auch für die von mir angekreuzten Optionen. Vor­aussetzung ist in jedem Fall, dass ich später eine notwendige medi­zi­nische Ent­schei­dung nicht selbst treffen kann, d. h. nicht mehr willensfähig bin.
 

Für den Fall, dass ich meinen Willen nicht mehr bilden oder äußern kann, bestimme ich:

 A  Situationen, in denen meine Patientenverfügung gelten soll

Wenn …

ich mich unabwendbar im unmittelbaren Sterbe­prozess bzw. im Endstadium einer zum Tode führenden Erkrankung befinde.

ich in Folge einer schweren Gehirnschädigung mein Bewusstsein verloren habe und dies aller Wahr­schein­lich­keit nach unwiederbringlich ist (»Dauerkoma«),

ich aufgrund eines weit fortgeschrittenen Hirnabbauprozesses (z. B. bei Demenz nach dem Alzheimer-Typus) trotz Hilfestellung Nahrung nicht mehr auf natürliche Weise zu mir nehmen kann.

 

 B  Medizinische Festlegungen für die unter  A  genannten Situationen

1. Unverzichtbare Basisversorgung

Ich wünsche und erwarte angemessene Zuwendung und Körperpflege. Eine fach­ge­rechte (d. h. pal­li­ativ­medi­zini­sche) Linderung von Schmerzen und anderen be­lasten­den Symptomen wie Atemnot, Übelkeit, Angst, Unruhe u. a. setze ich dabei voraus.

2. Ablehnung von intensivmedizinischen Maßnahmen

In den unter  A  genannten Situationen sollen keine lebensverlängernden Maß­nah­men mehr erfolgen. Insbesondere damit einhergehende Belastungen möchte ich mir ersparen. Ein Sterben wird dann von mir ge­wünscht bzw. in Kauf ge­nom­men. Das bedeutet bei Einwilligungsunfähigkeit im Einzelnen:

  • Dann keine lebenserhaltenden Eingriffe und Maßnahmen mehr wie z. B. Dialyse (apparative Blutwäsche), keine Eingriffe wie Amputation oder Organoperation mehr.
  • Dann keine künstliche Beatmung mehr (bzw. eine schon eingeleitete soll ein­ge­stellt werden). Ich setze dabei voraus, dass ich Medikamente zur hin­reichen­den Lin­de­rung von Atemnot erhalte.
  • Dann keine Versuche zur Wiederbelebung mehr.

3. Verzicht auf künstliche Ernährung

Das Stillen von Hunger- und Durstempfinden gehört unverzichtbar zu jeder lin­dern­den Therapie. Es soll so lange wie möglich auf natürliche Weise erfolgen, ggf. mit Hilfe (Handreichung) bei der Nahrungs- und Flüssig­keits­auf­nahme.

Unter den in  A  genannten Situationen wünsche ich keine künstliche Ernährung mehr, unabhängig von der Form (Magensonde durch Bauchdecke [»PEG«] oder durch Nase ebenso wenig wie Kalorienzufuhr durch venöse Zu­gän­ge).

4. Bewusstseinsdämpfende und/oder sedierende Mittel

Wenn Schmerzen, Atemnot oder quälende Unruhe am Lebensende anders nicht hin­reichend zu lindern sind, wünsche ich auch solche Mittel, die mich sehr müde machen oder mein Be­wusst­sein einschränken können.

5. Blutbestandteile, Antibiotika und andere Medikamente

Es kann sich z. B. auch um stabilisierende Herzmittel handeln. Lebens­ver­län­gern­de und lindernde Wirkungen sind oft nicht voneinander abzugrenzen. Auch bei diesem Punkt geht es ausschließlich um die unter  A  genannten Situationen!

 
Bis hier haben Sie die elementaren Punkte der Standard-Patientenverfügung be­han­delt. Gemäß einer Bro­schü­re des Bundesjustizministeriums um­fasst sie aller­dings noch weitere Angaben. Diese beziehen sich u. a. auf:

  • Aussagen zur Verbindlichkeit und zur Durchsetzung der Pa­tien­ten­ver­fü­gung (z. B. durch Ihren Bevoll­mäch­tig­ten),
  • Ort der Behandlung am Lebensende und gewünschter Beistand (z. B. Zuhause / durch ein Hospiz),
  • weitere Aussagen (z. B. zur Organspende).

Wenn Sie unsere Abfassungshilfe in Anspruch nehmen möchten: Die Bearbeitungs­gebühr von 36 Euro (wenn online eingegeben, sonst 36 Euro) ist un­ab­hän­gig vom Umfang Ihrer Patientenverfügung und/oder der Beratungszeit (kosten­lose telefonische Beratung unter 030 613904-12).
 
Wir empfehlen Ihnen die zusätz­lichen Punkte im Teil  C  eben­falls zu behandeln (dort können Sie auch Bevoll­mäch­tigte benennen, die wir in die Vollmachten mit eindrucken werden). Wenn Sie dies nicht wün­schen, klicken Sie hier, um den Teil  C  zu über­sprin­gen:


 C  Weitere Angaben für meine Patientenverfügung

Im Folgenden können Sie Ihre Angaben basierend auf Ihren persönlichen Wert­vorstellungen und Wünschen zum Lebensende weiter konkretisieren. Allerdings bleiben hier immer Schwierigkeiten bei der zeitlichen Bestimmung und sonstige Unwägbarkeiten. So kann eine Einschränkung von Versuchen zur Wiederbelebung nicht verbindlich vorausbestimmt werden. Ebensowenig kann ein gewünschter Sterbeort garantiert werden.

6. Erweiterte Situationen von Willensunfähigkeit, in denen die medizinischen Fest­le­gun­gen aus  B  gelten sollen:

Lassen Sie sich zu dieser Frage am besten ärztlich oder medizinisch fachkundig beraten. Im Zweifelsfall sollten Sie die folgenden Optionen überspringen.

Wenn ich in Folge einer schweren Gehirnschädigung keine Einsichten mehr ge­win­nen kann und (i. d. R. sprachlich) mit Menschen nicht mehr in Kontakt treten kann, soll das Warten auf wesentliche Besserung beschränkt werden auf ca. / wenige / einige / mehrere / maximal ......... Monate / Wochen / Tage (nicht gewünschtes streichen).

Ich wünsche, auch in folgenden Situationen sterben zu dürfen:

Wiederbelebung (bei Herz-/Kreislauf-Stillstand)

Diese Optionen beziehen sich auf Ihre jetzige Situation, wenn plötzlich ein Notfall bzw. Unfall einträte.

Sie können bei den Fragen 7, 8 und 9 jeweils eine oder mehrere Optionen wählen, aber möglichst nicht alle, denn sonst wäre keine Tendenz erkennbar.

7. Zur späteren Entscheidungsfindung und Interpretation meines Willens

8. Aufenthaltsort am Lebensende

Ich möchte …

9. Gewünschter Beistand am Lebensende (menschlich, fachlich, spi­ri­tu­ell)

 

 D  Organspende

10. Erlaubnis zur Organspende nach Hirntod und zur Gewebe­ent­nahme

Die folgende Erlaubnis gilt unabhängig von den drei vorgenannten Optionen:

11. Vollmachten und Gebührenerstattung

Bevollmächtigung von Vertrauensperson(en), die später meinen Patientenwillen zur Geltung bringen

Sie erhalten zwei Vorsorgevollmachten für gesundheitliche AngelegenheitenGesund­heits­voll­macht«) ausgestellt. Die im Folgenden angegebenen Kon­takt­daten Ihrer Bevollmächtigten werden dann automatisch mit eingedruckt.


Sie können ein bis drei Vertrauenspersonen einsetzen (bitte keine Verwand­schafts­beziehung oder Geburtsnamen angeben). Wenn Ihnen niemand zur Verfügung steht, können Sie mit Hilfe eines Betreuungsfomulars (siehe unten) anderweitig vorsorgen.


Folgende Person(en) sollen bevollmächtigt werden, meinen hier zum Ausdruck gebrachten Willen zu vertreten, wenn ich dazu nicht mehr in der Lage bin:

1. Bevollmächtigte(r):


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2. Bevollmächtigte(r):


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3. Bevollmächtigte(r):


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Weitere Vorsorgeformulare erwünscht?

 

Sie erhalten automatisch zwei Originale der Vollmachten. Davon können Sie ggfs. Kopien machen, die rechtsgültig sind, sofern sie eigenhändig mit Ort und Datum unterschrieben sind.

Gebührenerstattung von 36 Euro50 Euro / Dringlichkeit




Dringlichkeit zur Bearbeitung meiner Patientenverfügung:

Auftraggeber

Bitte überprüfen Sie alle Angaben und ergänzen für evtl. Rückfragen Ihre Te­le­fon­num­mer und/oder E-Mail-Ad­res­se (auch für die Auftragsbestätigung). Wenn die fertige Patien­ten­ver­fü­gung an eine andere Adresse als die der ver­fü­gen­den Person geschickt werden soll (z. B. an eine Vertrauensperson, Hospizeinrichtung o. ä.), ändern Sie hier bitte die Anschrift.
Die Patien­ten­ver­fü­gung wird an diese Anschrift gesandt:

Frau/Herr

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(für eventuelle Rückfragen),

(optional)

Mit dem Klicken auf die folgende Schaltfläche verpflichten Sie sich, nach dem Erhalt der Dokumente den eingegebenen Betrag in Höhe vonEuro zu überweisen.
Ein entsprechender Überweisungsschein wird beigefügt.
 
Zur gebührenpflichtigen Auftragserteilung und Übermittlung Ihrer Angaben … 

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Senden Sie den ausgefüllten und unterschriebenen Auswahlbogen komplett an diese Anschrift:
Bundeszentralstelle Patientenverfügung des HVD

Bundeszentralstelle Patientenverfügung des HVD

10179 Berlin • Wallstraße 65

030 613904-12 oder -32
2004–2015



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Datum und Unterschrift des Auftraggebers

Betrifft schwere Gehirnschädigungen (z. B. nach Unfall, Schlaganfall oder Sau­er­stoffmangel im Gehirn), die mit einem vollständigen oder weitgehenden Ausfall der Großhirnfunktionen, dem »Sitz« des Bewusstseins, einhergehen. Dies gilt für direkte Gehirnschädigungen z. B. durch Kopfverletzung ebenso wie für indirekte z. B. nach Wiederbelebung. Besonders bei jüngeren Patienten können sich günstige Entwicklungen einstellen, in seltensten Fällen bei Bewusstseinsverlust im »Dauer­koma« auch nach Jahren noch. Lebens­wich­tige Körperfunktionen wie Atmung, Darm- oder Nierentätigkeit bleiben meist erhalten sowie möglicherweise auch noch ein Empfindungsvermögen.
Es handelt sich dabei häufig um Zustände von Dauerbewusstlosigkeit oder um wach­ko­ma­ähn­liche Krankheitsbilder, die mit einem voll­ständigen oder weitgehenden Ausfall der Groß­hirn­funktionen (des Bewusst­seins) ein­her­ge­hen. Dies gilt für direkte Ge­hirn­schä­di­gun­gen z. B. durch Kopf­ver­let­zung ebenso wie für indirekte z. B. nach Wiederbelebung. In seltenen Fällen können sich auch bei Ko­ma­pa­ti­en­ten nach Jahren noch günstige Ent­wick­lun­gen einstellen. Eine sichere Vor­aus­sa­ge, ob die betroffene Person zu diesen wenigen gehören wird oder zur Mehrzahl derer, die ihr Leben lang im Koma betreut werden müssen, ist bislang nicht möglich.
Es handelt sich dabei um irreversible Ge­hirn­schädigungen infolge eines weit fort­ge­schrit­te­nen Hirnabbauprozesses, wie sie am häu­fig­sten bei Demenzerkrankungen (z. B. Alz­hei­mer'sche Erkrankung) eintreten. Im Spät­sta­di­um, um welches es hier aus­schließ­lich geht, erkennt der Kranke selbst nahe Angehörige nicht mehr und ist schließlich auch nicht mehr in der Lage, trotz Hilfestellung Nahrung und Flüssigkeit auf natürliche Weise zu sich zu nehmen.
Nur in Extremsituationen ist ge­le­gent­lich die zur Symptomkontrolle notwendige Dosis von Schmerz- und Beruhigungsmitteln so hoch, dass eine geringe Lebens­zeit­ver­kürzung (als "indirekte" erlaubt) oder Be­wusst­seins­dämp­fung (als sog. palliative Sedierung ggf. be­ab­sich­tigt) damit verbunden sein kann. Eine fach­ge­rech­te lindernde Behandlung – ein­schließ­lich der Gabe von Morphin – führt in der Regel jedoch nicht zu diesen Folgen.
Das Stillen von Hunger und Durst als sub­jek­tive Empfindungen gehört zu jeder lindernden Therapie. Viele schwerkranke Menschen ha­ben allerdings kein Hun­ger­ge­fühl; dies gilt praktisch ausnahmslos für Sterbende und wahrscheinlich auch für Wachkoma-Patienten. Das Durstgefühl ist bei Schwerkranken zwar länger vorhanden, kann aber am besten durch Anfeuchten der Atemluft und durch fach­ge­rech­te Mundpflege gelindert werden. Die Zu­fuhr insbesondere von großen Flüs­sig­keits­men­gen bei Sterbenden gilt eher als schäd­lich, weil sie zu Beschwerden infolge von Was­ser­an­samm­lung führen kann.
Versuche zur Wiederbelebung – nach ein­ge­tre­te­nem Herzstillstand – sind nicht lei­dens­min­dernd, sondern ausschließlich le­bens­er­hal­tend. Wiederbelebung absolut untersagen zu wollen, kann v. a. für hochbetagte und schwer kranke Menschen infrage kommen. Gelegentlich kann es im Rahmen von (noch) geplanten medizinischen Eingriffen zu kurzfristigen Problemen kommen, die sich durch Wiederbelebungsmaßnahmen ohne Folgeschäden beheben lassen. Ansonsten muss mit zunehmend schwereren Folgeschäden (z. B. Dauerkoma) gerechnet werden, wenn der Herz-Kreislaufstillstand mehr als fünf Minuten zurückliegt. Denn das empfindliche Ge­hirn­ge­we­be ist mangels Sauerstoff sonst ir­re­ver­si­bel geschädigt.
Bitte beachten Sie, dass Sie bei Unfähigkeit Nahrung und Flüssigkeit auf natürliche Weise aufzunehmen ab ca. fünf Wochen eine Magensonde erforderlich werden könnte.
Diese exemplarischen »Standard-Situa­tionen« gelten als »aussichtslos« im Sinne von Heilung oder auch nur Besserung der Grunderkrankung. Sie können gleichwohl nicht als »sinn-, hoffnungs- oder wertlos« angesehen werden, denn es bleibt, die Patienten­bedürf­nisse durch fürsorgende und lindernde (»palliative«) Maß­nahmen zu befriedigen.
Bevollmächtigte(r), eine Vertrauensperson, die Sie schriftlich bevollmächtigt haben Ihre Interessen zu vertreten. Musterformulare für die Bestimmung Ihrer Bevollmächtigten kön­nen Sie unter dem Menüpunkt Vor­sor­ge­for­mu­la­re herunterladen (wenn Sie hier klicken öffnet sich die Seite in einem neuen Fenster; nach dem Schließen des Fensters sind Sie wieder auf dieser Seite).
Vgl. & 3 Abs. 2 des Transplantationsgesetzes:
(2) Die Entnahme von Organen ist unzulässig, wenn
1. die Person, deren Tod festgestellt ist, der Organentnahme widersprochen hatte,
2. nicht vor der Entnahme bei dem Organ­spen­der der endgültige, nicht behebbare Ausfall der Gesamtfunktion des Großhirns, des Kleinhirns und des Hirnstamms nach Ver­fah­rens­regeln, die dem Stand der Erkenntnisse der medi­zini­schen Wissenschaft entsprechen, festgestellt ist.
Ein Notarzt wäre verpflichtet wiederbelebende Maßnahmen einzuleiten. Die Benachrichtigung des Haus- oder Bereitschaftsarztes wäre in den unter A genannten Situationen vorzuziehen.
Bei Herz-Kreislauf-Stillstand steigt die Wahrscheinlichkeit für eine Gehirnschädigung durch Sauerstoffmangel stetig an (nach fünf Minuten auf über 50 %) nur noch im so genannten vegetativen Stadium ("Wachkoma") zu überleben.
Ausgearbeitete Standard-Patientenverfügung
Krankheitssymptome für dieses Demenzstadium können individuell sehr unterschiedlich sein: Persönlichkeitsstörungen, Angst oder stressbedingte Aggression, Namen nahestehender Angehöriger nicht mehr erinnern, starke Desorientierung. Insbesondere wenn die eigenen geistigen Defizite selbst gar nicht mehr wahrgenommen werden, vermag der Betroffene noch durchaus positive Gefühle zu empfinden. Er kann Freude am Leben (in seiner eigenen Welt) haben oder auch am Essen (sofern er es ggf. noch mit Genuss zu sich nehmen kann).
SPV-BroschüreZusatzblattGesundheitsvollmachtVorsorgevollmachtBetreuungsverfügung