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Aktuelle Textbausteine zur Erstellung einer Standard-Patienten­verfügung 2014

Auf dieser Seite können Sie die Erstellung einer individualisierten Standard-Patien­ten­verfügung bei der Bundeszentralstelle Patientenverfügung des HVD in Auftrag geben. Sie wird für Sie in zweifacher Ausfertigung ausgearbeitet und mit Vor­sorge­voll­machten und einem Hinweiskärtchen zum Bei-sich-tragen per Post zugesandt.
 

Wenn Sie Fragen zu diesem Formular haben, können Sie sich unter 030 613904-12 kostenlos beraten lassen (Mo., Di., Do., Fr. von 10–17 Uhr).
 

Sie erhalten einen zusammenhängenden Text aus den von Ihnen gewählten Op­tio­nen (Abbildung). Die reguläre Kostenerstattung dafür beträgt 24 Euro, wenn online eingegeben, sonst 30 Euro inklusive Porto (Ermäßi­gungs­mög­lich­keit siehe unten im Teil  D ). Auslandssendungen plus anfal­len­de Portomehrkosten.
 

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Ihre Daten werden im Zweifel so ausgedruckt, wie Sie sie eingeben. Daher bei der Eingabe bitte korrekte Groß- und Kleinschreibung sowie Umlaute benutzen!
Begriffserklärungen erhalten Sie, wenn Sie auf einen unterstrichenen Begriff klicken.

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Die unterstrichenen Begriffe sind online auf der Seite "Glossar" erläutert.
 

Vorsorglich bestimme ich (Verfügende/r):

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für den Fall, dass ich meinen Willen nicht mehr bilden oder äußern kann:

Die folgende Aussage können Sie wählen, wenn sie Ihrer heutigen Aus­gangs­situation und Grundtendenz entspricht. Sie können aber auch gleich weiter gehen zur Be­schrei­bung zukünftiger Situationen (Teil  A ), in denen Sie Ihren Willen nicht mehr bilden können.

 

Es ist sinnvoll, Vorstellungen zu einem für Sie (noch) lebenswerten Leben zu formulieren (ein Zusatzblatt dazu wird mitgesandt).

Die folgenden drei Hauptaussagen bezeichnen exemplarisch »aussichtslose« Situa­tionen, in denen nur noch pfle­gerische Basisversorgung, Schmerz- und Be­schwer­de­lin­de­rung gewähr­leistet sein sollen. Damit verbunden ist ein Verzicht auf lebens­ver­län­gern­de Maß­nah­men – die in den Festlegungen in  B  näher be­schrieben wer­den. Sie können die drei Hauptaussagen noch erweitern und dazu die jeweils ein­ge­rück­ten Unteraussagen anklicken. ankreuzen.

 

 A  »Standard«-Situationen, in denen die Festlegungen in  B  gelten:

Wenn …

ich mich aller Wahrscheinlichkeit nach unabwendbar im unmittelbaren Sterbe­prozess befinde,

ich in Folge einer schweren Gehirnschädigung mein Bewusstsein nach sorg­fältiger Abklärung und Ein­schät­zung erfahrener Fachärzte aller Wahr­schein­lich­keit nach unwiederbringlich verloren habe,

ich in Folge eines weit fortgeschrittenen Hirnabbauprozesses z. B. bei Demenz nach dem Alzheimer-Typus) trotz Hilfestellung nicht mehr in der Lage bin, Nahrung auf natürliche Weise zu mir zu nehmen,

 

 B  Medizinische Festlegungen für die unter  A  genannten Situationen

Hinweis: In Teil  C , Punkt 7 haben Sie die Möglichkeit, Ihrem Gesund­heits­be­voll­mäch­tigten einen Ermessensbereich ein­zu­räumen.

1. Unverzichtbare Basisversorgung

Ich wünsche und erwarte angemessene Zuwendung und Körperpflege. Eine fach­ge­rechte (d. h. pal­li­ativ­medi­zini­sche) Linderung von Schmerzen und anderen be­lasten­den Symptomen wie Atemnot, Übelkeit, Angst, Unruhe u. a. setze ich dabei voraus.

2. Verzicht auf intensivmedizinische Maßnahmen

In den unter  A  genannten Situationen sollen keine lebensverlängernden Maß­nah­men mehr erfolgen. Insbesondere damit einhergehende Belastungen möchte ich mir ersparen. Ein Sterben wird dann von mir ge­wünscht bzw. in Kauf ge­nom­men. Das bedeutet bei Einwilligungsunfähigkeit im Einzelnen:

  • Dann keine lebenserhaltenden Eingriffe und Maßnahmen mehr wie z. B. Dialyse (apparative Blutwäsche), keine Eingriffe wie Amputation oder Organoperation mehr.
  • Dann keine künstliche Beatmung mehr bzw. eine schon eingeleitete soll ein­ge­stellt werden. Ich setze dabei voraus, dass ich Medikamente zur hin­reichen­den Lin­de­rung von Atemnot erhalte (siehe Festlegung 4, wie weit diese lin­dern­den Maß­nah­men im Bedarfsfall gehen können und sollen).
  • Dann erst recht keine Versuche zur Wiederbelebung mehr.

3. Verzicht auf künstliche Ernährung

Das Stillen von Hunger- und Durstempfinden gehört unverzichtbar zu jeder lin­dern­den Therapie. Es soll so lange wie möglich auf natürliche Weise erfolgen, ggf. mit Hilfe (Handreichung) bei der Nahrungs- und Flüssig­keits­auf­nahme.

Unter den in  A  genannten Situationen wünsche ich keine künstliche Ernährung mehr, unabhängig von der Form (Magensonde durch Bauchdecke (PEG) oder durch Nase ebenso wenig wie Kalorienzufuhr durch venöse Zu­gän­ge).

4. Bewusstseinsdämpfende und/oder sedierende Mittel

Wenn Schmerzen, Atemnot oder quälende Unruhe anders nicht hinreichend zu lindern sind, wünsche ich auch solche Mittel, die mich sehr müde machen oder mein Be­wusst­sein einschränken können.

5. Blutbestandteile, Antibiotika und andere Medikamente

Es kann sich z. B. auch um stabilisierende Herzmittel handeln. Lebens­ver­län­gern­de und lindernde Wirkungen sind oft nicht voneinander abzugrenzen. Auch bei diesem Punkt geht es ausschließlich um die unter  A  genannten Situationen!

 
Bis hier haben Sie die elementaren Punkte der Standard-Patientenverfügung be­han­delt. Gemäß einer Bro­schü­re des Bundesjustizministeriums um­fasst sie aller­dings noch weitere Angaben. Diese beziehen sich u. a. auf:

  • Aussagen zur Verbindlichkeit und zur Durchsetzung der Pa­tien­ten­ver­fü­gung (z. B. durch Ihren Bevoll­mäch­tig­ten),
  • Ort der Behandlung am Lebensende und gewünschter Beistand (z. B. Zuhause/​durch ein Hospiz),
  • weitere Aussagen (z. B. zur Organspende).

Wenn Sie unsere Abfassungshilfe in Anspruch nehmen möchten: Die Bearbeitungs­gebühr von 24 Euro (wenn online eingegeben, sonst 30 Euro) ist un­ab­hän­gig vom Umfang Ihrer Patientenverfügung und/oder der Beratungszeit (kosten­lose telefonische Beratung unter 030 613904-12).
 
Wir empfehlen Ihnen die zusätz­lichen Punkte im Teil  C  eben­falls zu behandeln (dort können Sie auch Bevoll­mäch­tigte benennen, die wir in die Vollmachten mit eindrucken werden). Wenn Sie dies nicht wün­schen, klicken Sie hier, um den Teil zu überspringen:


 C  Weitere Angaben für meine Patientenverfügung

6. Erweiterte bzw. präzisierte Situationen, unter denen die Fest­le­gun­gen in  B  gelten sollen:

Sie können im Folgenden zur Behandlungsbegrenzung eine Zeitdauer angeben. Lassen Sie sich insbesondere dazu ärztlich oder medizinisch fachkundig beraten. Allerdings fließen hier immer subjektive Werturteile ein. Im Zweifelsfall sollten Sie diesen Punkt überspringen oder eigene Formulierungen wählen.

Wenn ich in Folge einer schweren Gehirnschädigung keine Einsichten mehr ge­win­nen kann und (i. d. R. sprachlich) mit Menschen nicht mehr in Kontakt treten kann, soll das Warten auf wesentliche Besserung beschränkt werden auf Tage/​Wochen/​Monate (nicht gewünschte Zeitangaben streichen).



Beispiele:
Wenn ich meinen Willen nicht mehr bilden oder verständlich äußern kann und (z. B. nach Schlaganfall oder Unfall) schwere Dauerschäden bzw. bleibende Schwerstpflegebedürftigkeit absehbar sind.
Sofort und in jeder Situation von Einsichtsunfähigkeit, da ich heute schon sehr alt und/oder sehr krank bin (Krankheit kann benannt werden).
Bei Demenz auch in früheren Stadien (Zusatzbedingungen sollten hier genannt werden, z. B. wenn ich meine Angehörigen nicht mehr erkenne).
Wenn bei Bewusstlosigkeit auch nach 72 Stunden keine Zeichen der zerebralen Erholung (Schmerz­reflex, Pupillenreaktion, Lidschlussreflex) festzustellen sind.

Sie können bei den Fragen 7, 8 und 9 jeweils eine oder mehrere Optionen wählen, aber möglichst nicht alle. Denn sonst wäre keine Tendenz Ihrer Vorgaben und Wünsche erkennbar.

7. Zur Verbindlichkeit, Interpretation und Entscheidungsfindung

8. Gewünschter Aufenthaltsort am Lebensende

Ich möchte …

9. Gewünschter Beistand am Lebensende (menschlich, fachlich, spi­ri­tu­ell)

 

 D  Besonderen Maßnahmen im Umfeld des Todes und Schlussbemerkung

10. Wiederbelebung (Reanimation) bei Herz-/Kreislauf-Stillstand

11. Erlaubnis zur Organspende nach Hirntod und zur Gewebeentnahme?

Die folgende Erlaubnis gilt unabhängig von den drei vorgenannten Optionen:

12. Vollmachten, Schlussbemerkung und Gebührenerstattung

Bevollmächtigung von Vertrauensperson(en), die später meinen Patientenwillen zur Geltung bringen

Sie erhalten zwei Vorsorgevollmachten für gesundheitliche AngelegenheitenGesund­heits­voll­macht.«) ausgestellt. Die im Folgenden angegebenen Kon­takt­daten Ihrer Bevollmächtigten werden dann automatisch mit eingedruckt.
Sie können ein bis drei Vertrauenspersonen einsetzen (bitte keine Verwand­schafts­beziehung angeben). Wenn Ihnen niemand zur Verfügung steht, können Sie mit Hilfe eines Betreuungsformulars (siehe unten) anderweitig vorsorgen.


Folgende Person(en) sollen bevollmächtigt werden, meinen hier zum Ausdruck gebrachten Willen zu vertreten, wenn ich dazu nicht mehr in der Lage bin.

1. Bevollmächtigte(r):


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2. Bevollmächtigte(r):


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3. Bevollmächtigte(r):


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Weitere Vorsorgeformulare erwünscht?

 

Schlussbemerkung

Eine Beratung beim Abfassen einer Patientenverfügung und entsprechende Be­zeugung durch eine fachkundige Person oder eine Ärztin bzw. einen Arzt ist nicht gesetzlich vorgeschrieben. Sie wird aber allgemein empfohlen. Ihre Pa­tien­ten­ver­fügung muss in jedem Fall beachtet werden. Sie selbst sind jedoch nicht ein für alle Mal daran gebunden, sondern Sie können Festlegungen in Ihrer Pa­tien­ten­ver­fü­gung jederzeit auch mündlich widerrufen bzw. sich anders entscheiden, solange Sie einwilligungsfähig sind.

Über Möglichkeiten der Unterstützung für Sie, Ihre Vertreter und Angehörigen durch die Bundeszentralstelle Patientenverfügung werden wir Sie informieren. Dort kann auch ein Original Ihrer Patientenverfügung hinterlegt werden.

Gebührenerstattung von 24 Euro30 Euro / Dringlichkeit

Darin sind 24 Euro30 Euro zur Erstattung der Bearbeitungsgebühr enthalten, der Rest soll als Spende gelten (wir sind als gemeinnützig anerkannt und lassen Ihnen einen Spendenüberweisungsträger zukommen, der bei Spenden bis 200 Euro als Zu­wen­dungs­bestätigung zur Vorlage beim Finanzamt gilt).

Dringlichkeit zur Bearbeitung meiner Patientenverfügung

Auftraggeber

Bitte überprüfen Sie alle Angaben und ergänzen für evtl. Rückfragen Ihre Te­le­fon­num­mer und/oder E-Mail-Ad­res­se (auch für die Auftragsbestätigung). Wenn die fertige Patien­ten­ver­fü­gung an eine andere Adresse als die des Ver­fü­gen­den ge­schickt werden soll (z. B. an eine Vertrauensperson, Hospizeinrichtung o. ä.), ändern Sie hier bitte die Anschrift. Die Patien­ten­ver­fü­gung wird an diese Anschrift gesandt:

Frau/Herr

,

(für eventuelle Rückfragen),

(optional)

Mit dem Klicken auf die folgende Schaltfläche verpflichten Sie sich nach dem Erhalt der Dokumente wenigstens einen Betrag in Höhe von  Euro zu überweisen.
Ein entsprechender Überweisungsschein wird beigefügt.
 
Zur gebührenpflichtigen Auftragserteilung und Übermittlung Ihrer Angaben ... 

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Senden Sie den ausgefüllten und unterschriebenen Auswahlbogen komplett an diese Anschrift:
Bundeszentralstelle Patientenverfügung des HVD

Bundeszentralstelle Patientenverfügung des HVD

10179 Berlin • Wallstraße 65

+49 30 613904-12 oder -32
2004–2014



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Datum und Unterschrift des Auftraggebers

Betrifft schwere Gehirnschädigungen (z. B. nach Unfall, Schlaganfall oder Sau­er­stoffmangel im Gehirn), die mit einem vollständigen oder weitgehenden Ausfall der Großhirnfunktionen, dem »Sitz« des Bewusstseins, einhergehen. Dies gilt für direkte Gehirnschädigungen z. B. durch Kopfverletzung ebenso wie für indirekte z. B. nach Wiederbelebung. Besonders bei jüngeren Patienten können sich günstige Entwicklungen einstellen, in seltensten Fällen bei Bewusstseinsverlust im »Dauer­koma« auch nach Jahren noch. Lebens­wich­tige Körperfunktionen wie Atmung, Darm- oder Nierentätigkeit bleiben meist erhalten sowie möglicherweise auch noch ein Empfindungsvermögen.
Es handelt sich dabei häufig um Zustände von Dauerbewusstlosigkeit oder um wach­ko­ma­ähn­liche Krankheitsbilder, die mit einem voll­ständigen oder weitgehenden Ausfall der Groß­hirn­funktionen (des Bewusst­seins) ein­her­ge­hen. Dies gilt für direkte Ge­hirn­schä­di­gun­gen z. B. durch Kopf­ver­let­zung ebenso wie für indirekte z. B. nach Wiederbelebung. In seltenen Fällen können sich auch bei Ko­ma­pa­ti­en­ten nach Jahren noch günstige Ent­wick­lun­gen einstellen. Eine sichere Vor­aus­sa­ge, ob die betroffene Person zu diesen wenigen gehören wird oder zur Mehrzahl derer, die ihr Leben lang im Koma betreut werden müssen, ist bislang nicht möglich.
Es handelt sich dabei um irreversible Ge­hirn­schädigungen infolge eines weit fort­ge­schrit­te­nen Hirnabbauprozesses, wie sie am häu­fig­sten bei Demenzerkrankungen (z. B. Alz­hei­mer'sche Erkrankung) eintreten. Im Spät­sta­di­um, um welches es hier aus­schließ­lich geht, erkennt der Kranke selbst nahe Angehörige nicht mehr und ist schließlich auch nicht mehr in der Lage, trotz Hilfestellung Nahrung und Flüssigkeit auf natürliche Weise zu sich zu nehmen.
Nur in Extremsituationen ist ge­le­gent­lich die zur Symptomkontrolle notwendige Dosis von Schmerz- und Beruhigungsmitteln so hoch, dass eine geringe Lebens­zeit­ver­kürzung (als "indirekte" erlaubt) oder Be­wusst­seins­dämp­fung (als sog. palliative Sedierung ggf. be­ab­sich­tigt) damit verbunden sein kann. Eine fach­ge­rech­te lindernde Behandlung – ein­schließ­lich der Gabe von Morphin – führt in der Regel jedoch nicht zu diesen Folgen.
Das Stillen von Hunger und Durst als sub­jek­tive Empfindungen gehört zu jeder lindernden Therapie. Viele schwerkranke Menschen ha­ben allerdings kein Hun­ger­ge­fühl; dies gilt praktisch ausnahmslos für Sterbende und wahrscheinlich auch für Wachkoma-Patienten. Das Durstgefühl ist bei Schwerkranken zwar länger vorhanden, kann aber am besten durch Anfeuchten der Atemluft und durch fach­ge­rech­te Mundpflege gelindert werden. Die Zu­fuhr insbesondere von großen Flüs­sig­keits­men­gen bei Sterbenden gilt eher als schäd­lich, weil sie zu Beschwerden infolge von Was­ser­an­samm­lung führen kann.
Versuche zur Wiederbelebung – nach ein­ge­tre­te­nem Herzstillstand – sind nicht lei­dens­min­dernd, sondern ausschließlich le­bens­er­hal­tend. Wiederbelebung absolut untersagen zu wollen, kann v. a. für hochbetagte und schwer kranke Menschen infrage kommen. Gelegentlich kann es im Rahmen von (noch) geplanten medizinischen Eingriffen zu kurzfristigen Problemen kommen, die sich durch Wiederbelebungsmaßnahmen ohne Folgeschäden beheben lassen. Ansonsten muss mit zunehmend schwereren Folgeschäden (z. B. Dauerkoma) gerechnet werden, wenn der Herz-Kreislaufstillstand mehr als fünf Minuten zurückliegt. Denn das empfindliche Ge­hirn­ge­we­be ist mangels Sauerstoff sonst ir­re­ver­si­bel geschädigt.
Bitte beachten Sie, dass Sie bei Unfähigkeit Nahrung und Flüssigkeit auf natürliche Weise aufzunehmen ab ca. fünf Wochen eine Magensonde erforderlich werden könnte.
Bevollmächtigte(r), eine Vertrauensperson, die Sie schriftlich bevollmächtigt haben Ihre Interessen zu vertreten. Musterformulare für die Bestimmung Ihrer Bevollmächtigten kön­nen Sie unter dem Menüpunkt Vor­sor­ge­for­mu­la­re herunterladen (wenn Sie hier klicken öffnet sich die Seite in einem neuen Fenster; nach dem Schließen des Fensters sind Sie wieder auf dieser Seite).
Vgl. § 3 Abs. 2 des Transplantationsgesetzes:
(2) Die Entnahme von Organen ist unzulässig, wenn
1. die Person, deren Tod festgestellt ist, der Organentnahme widersprochen hatte,
2. nicht vor der Entnahme bei dem Organ­spen­der der endgültige, nicht behebbare Ausfall der Gesamtfunktion des Großhirns, des Kleinhirns und des Hirnstamms nach Ver­fah­rens­regeln, die dem Stand der Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft entsprechen, festgestellt ist.

Wenn ich meinen Willen nicht mehr bilden oder verständlich äußern kann und schwere Dauer­schä­den bzw. bleibende Schwerst­pfle­ge­be­dürf­tig­keit absehbar sind.
Sofort und in jeder Situation von Einsichtsunfähigkeit, da ich heute schon sehr alt und/oder sehr krank bin (Krankheit kann benannt werden).
Bei Demenz auch in früheren Stadien (Zusatzbedingungen sollten hier genannt werden, z. B. wenn ich meine Angehörigen nicht mehr erkenne).
Wenn bei Bewusstlosigkeit nach 72 Stunden keine Zeichen der zerebralen Erholung (Schmerzreflex, Pupillenreaktion, Lidschlussreflex) festzustellen sind.

Der Notarzt müsste auf die Ablehnung wiederbelebender Maßnahmen hin­ge­wie­sen werden. Die Benachrichtigung des Haus- oder Bereitschaftsarztes wäre in den unter A genannten Situationen vorzuziehen.
Bei Herz-Kreislauf-Stillstand steigt die Wahrscheinlichkeit für eine Gehirnschädigung durch Sauerstoffmangel stetig an (nach fünf Minuten auf über 50 %) nur noch im so genannten vegetativen Stadium ("Wachkoma") zu überleben.
Ausgearbeitete Standard-Patientenverfügung
Krankheitssymptome für dieses Demenzstadium können individuell sehr unterschiedlich sein: Persönlichkeitsstörungen, Angst oder stressbedingte Aggression, Namen nahestehender Angehöriger nicht mehr erinnern, starke Desorientierung. Insbesondere wenn die eigenen geistigen Defizite selbst gar nicht mehr wahrgenommen werden, vermag der Betroffene noch durchaus positive Gefühle zu empfinden. Er kann Freude am Leben (in seiner eigenen Welt) haben oder auch am Essen (sofern er es ggf. noch mit Genuss zu sich nehmen kann).
SPV-BroschüreZusatzblattGesundheitsvollmachtVorsorgevollmachtBetreuungsverfügung