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Absolute Verbindlichkeit bei Demenz ethisch vertretbar? (Nationaler Ethikrat)

10. November 2008

Absolute Verbindlichkeit bei Demenz ethisch vertretbar? (Lösungsvorschlag des Nationalen Ethikrats)

Die Umsetzung einer Patientenverfügung kann nicht automatisch eins zu eins erfolgen, daran würde auch eine gesetzliche Regelung nichts ändern. Das Ringen um den Umfang von Behandlungen beim nicht-einwilligungsfähigen Patienten thematisiert auch die Frage nach dem authentischen Willen der Person: Ist dieser so kontinuierlich bzw. zukunftssicher, dass der spätere Patient immer an eine frühere Entscheidung gebunden sein soll? Anders formuliert: Kann man heute wirklich schon wissen, was man später einmal möchte?

Das Problem macht im Hinblick auf die zunehmenden Fälle von Demenzerkrankungen das folgende Beispiel deutlich: Eine vorliegende Patientenverfügung besagt, dass konsequent lebensverlängernde Maßnahen aller Art zu unterlassen sind, wenn einmal ein Zustand einer Demenz eingetreten sein sollte. Viele Jahre später befindet sich der Betroffene tatsächlich in diesem Zustand (in dem er von seiner Patientenverfügung gar nichts mehr weiß und erst recht nicht mehr in der Lage ist, diese zu widerrufen). Er lässt deutliche Zeichen von Lebenswillen (einige Betreuungspersonen meinen auch: von Lebensfreude)erkennen soll man ihm nun bei Auftreten einer Lungenentzündung keine Antibiotika mehr geben?

Zugegebenermaßen dürfte diese Konstellation sehr selten vorkommen: Denn der Demenzprozess müsste schon so weit fortgeschritten sein, dass dem Patienten frühere Willenserklärungen schlechterdings nicht mehr personell zurechenbar wären (in diesem Zustand dürfte ein nachhaltiger Ausdruck von erkennbarer Lebensfreude eher unwahrscheinlich sein). Auf der anderen Seite dürfte der Demenzprozess noch nicht so weit fortgeschritten sein, dass etwa dauerhafte künstliche Ernährung wegen vollständiger Bewusstseinstrübung notwendig wäre (denn dann stünde die Wirksamkeit des verfügten Behandlungsverzichts außer Frage).

Dennoch handelt es sich hier um ein grundsätzliches ethisches Problem . Denn es stellt sich die Frage, ob ein aktuell zu mutmaßender Lebenswille eine frühere erklärte Behandlungsverweigerung außer Kraft setzen kann.

Der Nationale Ethikrat hat in seiner Stellungnahme vom Juni 2005 für diese Situation vorgeschlagen:
„Der Gesetzgeber sollte insbesondere mit Blick auf die zunehmenden Fälle von Demenzerkrankungen klarstellen, dass Anzeichen von Lebenswillen eines Entscheidungsunfähigen die Bindungswirkung einer behandlungsablehnenden Patientenverfügung aufheben “ es sei denn, es sind strenge Voraussetzungen erfüllt: So müsse der Betroffene über das Risiko eines Persönlichkeitsveränderung in geeigneter Weise beraten worden sein und einen eventuell späteren Lebenswillen ausdrücklich für unerheblich erklärt haben. Stellungnahme Nationaler Ethikrat

Im Gutachten im Auftrag des Bundesministeriums der Gesundheit (2001, LIT-Verlag)“Möglichkeiten einer standardisierten Patientenverfügung“ heißt es (unter 06.03.2002):
„Pauschale Äußerungen können auch zugunsten des Verfügenden nicht als verbindlich erachtet werden, da sie zu großen Interpretationsspielraum belassen. Die konkrete Behandlungssituation sollte zumindest in groben Zügen dargestellt sein.“

Die Mitautoren des Gutachtens Kielstein/Sass sprechen sich bei dementen Patienten „für die Befolgung des verzerrten und instabilen aktuellen Wert- und Wunschbild der Patienten aus, und es sollen kleinere alltägliche Wünsche der Dementen erfüllt werden. Bei größeren medizinischen Eingriffen soll sich die Behandlung jedoch an dem orientieren, was die Betroffenen mit Absicht prospektiv und langfristig auch mit dem spezifischen Risiko der Persönlichkeitsveränderung festgelegt haben.“

Im Einzelfall wird die Entscheidung naturgemäß davon abhängen, wie aussichtslos die ärztliche Prognose, wie schlecht der Zustand des Demenzkranken und vor allem: wie belastend und riskant (!) die vorgesehene Maßnahme ist, die u. U. ihrerseits als schädigend angesehen werden muss.

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