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Es kam so, wie der alte Mann befürchtet hatte

10. November 2008

Für eine Ethik des Dialogs (Beitrag in SZ vom 17.11.)

von Prof. Dr. med. Gian Domenico Borasio und Prof. Dr. jur. Wolfgang Eisenmenger

Es kam so, wie der alte Mann befürchtet hatte: er wurde durch einen Schlaganfall vollständig gelähmt und war nicht mehr ansprechbar. Eine Aussicht auf Rückkehr in ein selbstbestimmtes Leben bestand nicht. Für diesen Fall hatte er eine Patientenverfügung verfasst und festgelegt, dass er in einer solchen Situation keine lebensverlängernden Maßnahmen, insbesondere auch keine künstliche Ernährung wollte. Die vom Gericht zur Betreuerin bestellte Tochter versuchte vergebens, den Willen des Vaters bei den Ärzten durchzusetzen man wolle den Patienten nicht “verhungern” lassen. Sie könne aber ihren Vater natürlich jederzeit mit nach Hause nehmen. Dies tat die Tochter dann auch, nicht ohne vorher den Arzt wegen Körperverletzung angezeigt zu haben. Der Vater verstarb nach wenigen Tagen, der Arzt revanchierte sich mit einer Anzeige wegen Totschlag. Tochter und Arzt sind bis heute durch die Ereignisse gezeichnet. Dieser Fall verdeutlicht, worum es in der gegenwärtigen Diskussion über die Reichweite von Patientenverfügungen geht. Menschen möchten verhindern, dass sie in bestimmten Situationen künstlich am Leben erhalten werden, und zwar auch dann, wenn der Tod wie in diesem Fall aufgrund medizinischer Eingriffe nicht unmittelbar bevorsteht, ja sogar Jahre entfernt sein kann wie etwa bei Wachkoma-Patienten. Es geht also letztlich um das Sterben-Dürfen im Zeitalter der High-Tech Medizin.

Was steht der Beachtung der Patientenwünsche entgegen? Die Rechtsprechung hat mehrfach auf die Verbindlichkeit von Patientenverfügungen hingewiesen, sowie auf das Recht von Patienten, lebenserhaltende Maßnahmen abzulehnen. Weshalb hat dann das Bundesjustizministerium kürzlich eine Änderung des Betreuungsrechts vorgeschlagen?

Nach unserer Erfahrung gibt es in der Praxis drei Voraussetzungen für einen guten Entscheidungsprozess am Lebensende: Dialogbereitschaft, Rechtssicherheit und medizinisches Wissen.

Der erste und wichtigste Punkt ist die Bereitschaft zum Dialog. Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung sollen nicht die fürsorgliche Arzt-Patienten-Beziehung ersetzen, sondern Ausdruck derselben sein. Sie sollen nicht das Gespräch zwischen den Beteiligten bei Therapieentscheidungen am Lebensende überflüssig machen, sondern es fördern und ihm als Grundlage dienen. Deshalb ist eine ärztliche Beratung vor Abfassung einer Patientenverfügung unbedingt zu empfehlen. Auch die Evangelische Kirche in Bayern hat ausdrücklich die gesprächsfördernde Wirkung von Patientenverfügungen betont.

Der Wunsch nach Rechtssicherheit besteht gleichermaßen bei Patienten, Betreuern, Bevollmächtigten und Ärzten. Unsicherheiten verursachen Angst, und Angst ist keine gute Basis für Gespräche. Der Arzt in unserem Beispiel wusste nicht, dass die künstliche Ernährung auch nach Meinung der Bundesärztekammer eine medizinische Behandlung ist, die einer Einwilligung bedarf. Diese hatte der Patient aber wirksam im Voraus verweigert.

Der Gesetzesvorschlag des Bundesjustizministeriums möchte die Dialogbereitschaft bei Entscheidungen am Lebensende durch die Klärung von Rechtsunsicherheiten und die Förderung von Konsenslösungen erhöhen. Die Patientenverfügung soll zum ersten Mal gesetzlich geregelt und ihre Verbindlichkeit festgeschrieben werden. Die Rolle eines Bevollmächtigten, der für den Fall der Entscheidungsunfähigkeit vom Patienten eingesetzt wurde, wird bewusst gestärkt, da davon auszugehen ist, dass der Betroffene mit diesem über seine Einstellungen und Wünsche für das Lebensende gesprochen hat. Die Einschaltung der Vormundschaftsgerichte wird auf diejenigen Fälle beschränkt, in denen ein Konflikt zwischen Betreuer/Bevollmächtigtem und Arzt über die Auslegung des Patientenwillens besteht. Der Legalisierung der Tötung auf Verlangen wird eine unmissverständliche Absage erteilt.

Einige Kritiker des Gesetzentwurfes schlagen vor, die Reichweite von Patientenverfügungen auf den “unumkehrbar tödlichen Verlauf” einer Krankheit zu beschränken. Das ist eine realitätsferne, medizinisch unsinnige (unumkehrbar tödlich verläuft das Leben an sich) und mit den Grundsätzen der Selbstbestimmung nicht vereinbare Vorstellung. Patienten, die bei Bewusstsein sind, haben schließlich auch das Recht, jede ärztliche Behandlung zu jedem Zeitpunkt abzulehnen.

Die Forderung nach grundsätzlicher Einschaltung des Vormundschaftsgerichts, wenn lebenserhaltende Maßnahmen unterbleiben sollen, hätte in der Praxis groteske Konsequenzen: Alle Betroffenen müssten bis zum Abschluss der Gerichtsverfahren gegen ihren Willen künstlich am Leben erhalten werden. Der Vorschlag suggeriert zudem eine Scheinsicherheit, weil den Gerichten letztlich keine zusätzlichen und besseren Erkenntnisquellen zur Verfügung stehen. Eine solche Verrechtlichung des Arzt-Patienten-Verhältnisses würde Missbrauchsängste statt Vertrauen und Konfrontation statt Gespräch fördern.

Äußerungen, die bei einer Realisierung des Gesetzesvorhabens die Gefahr “holländischer Verhältnisse” heraufbeschwören, sind abwegig. Bei Missbrauchverdacht hat jedermann die Möglichkeit, das Vormundschaftsgericht anzurufen. Die Erfahrungen aus der Praxis zeigen, dass die Schaffung von Rechtssicherheit, die Beachtung der Selbstbestimmung und die Förderung des Dialogs einen viel besseren Schutz gegen Euthanasieforderungen bieten als ideologische Extrempositionen.

Es ist erfreulich, dass über Parteigrenzen hinweg eine deutliche Unterstützung für die Gesetzesinitiative des Bundesjustizministeriums aus Bayern kommt: Sozialministerin Stewens und Justizministerin Merk befinden sich damit in diesem Fall tatsächlich “näher am Menschen” als die Mehrheit der Enquête-Kommission “Ethik und Recht der modernen Medizin” des Bundestags. Was das medizinische Fachwissen angeht, so hat die Kommission “Patientenautonomie am Lebensende” des Bundesjustizministeriums aus gutem Grund eine flächendeckende Bereitstellung von palliativmedizinischer und hospizlicher Versorgung gefordert. Solange elementare Grundsätze der Palliativmedizin wie die Tatsache, dass Menschen in der Sterbephase in der Regel keinen Hunger verspüren, den meisten Ärzten unbekannt bleiben, erschwert dies die Entscheidungsprozesse am Lebensende erheblich. Die Universität München hat deshalb als erste in Deutschland die Palliativmedizin als Pflichtfach für alle Medizinstudenten eingeführt. Außerdem hat das Klinikum der Universität München Empfehlungen zum Umgang mit Patientenverfügungen erarbeitet und an alle Mitarbeiter verteilt.

Bei der Diskussion über Entscheidungen am Lebensende geht es im Kern darum, Patienten, Familien und Behandlungsteams in Situationen großer Not nicht alleine zu lassen, sie zum vertrauensvollen Gespräch zu ermutigen und wo immer möglich eine Konsenslösung anzustreben. Dafür bieten die vorgeschlagenen Gesetzesänderungen einen tragfähigen Rahmen, der nach dem notwendigen Diskussions- und Abstimmungsprozess hoffentlich möglichst bald verwirklicht werden wird.

(Gian Domenico Borasio ist Geschäftsführender Vorstand des Interdisziplinären Zentrums für Palliativmedizin des Klinikums der Universität München; Wolfgang Eisenmenger ist Vorstand des Instituts für Rechtsmedizin der Universität München)

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