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Tagungsbericht Selbstbestimmung im Dialog, Böllstiftung 27.09.2007

10. November 2008

Auszüge aus:
Selbstbestimmung im Dialog Patientenautonomie Vorsorge Verantwortung
Tagung am 27. September 2007 auf der Galerie der Heinrich-Böll-Stiftung

Ein Bericht von Britta Verlinden (Medizinstudentin im 9. Semester an der Charité und Stipendiatin der Heinrich-Böll-Stiftung)

„Ich verpflichte mich, den Willen meiner Patienten zu achten und ihm im Rahmen des medizinisch wie rechtlich Möglichen zu entsprechen.“ Diese scheinbar selbstverständliche Aussage bildet den ersten Satz einer einzigartigen ärztlichen Selbstverpflichtung, die Stellung zu einem äußerst kontroversen Thema bezieht. Es handelt sich um den Lahrer Kodex, der am 27. September 2007 mit unter dem Titel „Patientenwille und menschliche Medizin im Dialog“ auf der Galerie der Heinrich Böll Stiftung durch Ärzte des Herzzentrums Lahr/Baden der Presse vorgestellt und feierlich unterzeichnet wurde. In der anschließenden Tagung „Selbstbestimmung im Dialog“ begrüßten sämtliche Teilnehmende den Schritt der Ärzteschaft, sich unabhängig vom Stand der Gesetzgebung verbindlich zur Achtung von Patientenverfügungen zu erklären. Anknüpfend an die im Februar gemeinsam mit der Humanistischen Union veranstaltete Tagung „Die Freiheit zu sterben“ forderte Ralf Fücks in seiner Eröffnungsrede eine gesetzliche Regelung, die erstens Schutz bietet vor zivil- oder strafrechtlichen Konsequenzen für im Sinne des Patientenwillens getroffene Entscheidungen, und die zweitens, liberal ausgestaltet, die nötige vertrauensvolle Kommunikation ermöglicht, um überhaupt einen eigenen Willen entwickeln zu können. Eine Möglichkeit der gesetzlichen Einschränkung besteht darin, die Verbindlichkeit von Patientenverfügungen auf den unumkehrbaren Sterbeprozess zu begrenzen. Die große Mehrheit der Tagungsbeiträge wandte sich, im Einklang mit Fücks Argumentation, klar gegen eine solche Reichweitenbeschränkung.

1. TEIL: Tagungsbeiträge

Professor Hans-Christof Müller-Busch, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin , differenzierte im Eröffnungspodium drei mögliche Funktionen einer Patientenverfügung. So kann sie in Erscheinung treten erstens als rechtswirksame und verbindliche Willensbekundung gegen Maßnahmen der „nutzlosen Übertherapie“, zweitens als rechtsverbindliche Handlungsanweisung in exakt vorweg beschriebenen Situationen und drittens als Hinweis oder Orientierungshilfe, um in schwierigen Entscheidungsfällen im Sinne des Patienten zu handeln. Um einen „Konsens zwischen Wille und Wohl“ des Patienten zu finden, sieht er Autonomie in diesem Zusammenhang in einer doppelten Rolle als Handlungsgrundlage und Handlungsziel.

Josef Winkler, MdB, BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN , verteidigte den von ihm mit verfassten Gesetzentwurf und plädierte für eine Reichweitenbeschränkung von Patientenverfügungen. Er befürchte, eine beispielsweise in Unkenntnis medizinischer Behandlungsmethoden verfasste Patientenverfügung könnte sonst gegen den aktuellen Willen des nicht mehr äußerungsfähigen Patienten durchgesetzt werden. Als Krankenpfleger wisse er außerdem, dass viele Patienten gerade im Verlauf einer Krankheit ihre Meinung änderten. Winkler pochte darauf, dass ein Behandlungsabbruch bei Wachkoma oder Demenz allein auf Grundlage des mutmaßlichen Willens nicht zulässig sein sollte.

Die vorgeschlagene Reichweitenbeschränkung erneut ablehnend, insistierte Professor Müller-Busch, dass keiner der drei Gesetzentwürfe „wirklichkeitsnah“ sei, und verwies auf die Empfehlungen der Bundesärztekammer als geeignete Alternative. Er teilt allerdings „die Sorge, dass es zu Automatismen kommen kann und der Arzt zu sehr zum Handlungsbeauftragten“ reduziert werde. Zugleich machte Müller-Busch deutlich, dass nicht alle Entscheidungen, die Einfluss auf das Lebensende nehmen beispielhaft nannte er die Krankenhauseinweisung aus dem Pflegeheim durch die Patientenverfügung gelöst werden

Der Patientenverfügung als Aussicht auf ein angesichts der Zustände im Gesundheitswesen von manchen Menschen eventuell favorisiertes „schnelles Ende“ setzte Dr. Birgit Weihrauch die Palliativmedizin und hospizliche Begleitung entgegen. Diese widme sich dem Umgang mit Sterbenskranken in besonderer Weise und könne dafür sorgen, „dass der Wunsch nach lebensverkürzenden Maßnahmen gar nicht erst aufkommt“. Mit ihrem Vortrag „Patientenverfügung: Ausschließen und Einfordern“ dokumentierte die Vorsitzende der Bundesarbeitsgemeinschaft Hospiz eine wachsende Zahl von Menschen mit dem Bedürfnis, selbst vorab Entscheidungen und Vorsorge zu treffen und zwar nicht nur aus Angst vor künstlicher Lebensverlängerung, sondern mit Blick auf den Finanzdruck im Gesundheitswesen zunehmend auch aus Sorge, „dass nicht mehr alles getan werden könnte, was die moderne Medizin bietet, um Leben zu retten“.

Privatdozent Dr. Meinolfus Strätling zeigte auf, dass die bereits gültige Rechtssprechung einen breiten Konsens in Deutschland widerspiegelt. Durch gewissenhafte Beachtung des Grundsatzes „primum non nocere“ ließen sich außerdem viele Fragen und Problemstellungen lösen. „Aus wissenschaftlicher Sicht“ bestehe gar keine Gesetzeslücke. Vor dem Hintergrund der großen Unsicherheiten auf Seiten der Ärzte im Umgang mit Patientenverfügungen, die er sowohl in einem Ausbildungsdefizit als auch im Missverständnis des Indikationsbegriffes begründet sieht, spricht er sich dennoch für eine Klarstellung mithilfe eines neuen Gesetzes aus. Aus seiner Sicht erfüllt nur der Gesetzentwurf der Abgeordneten Stünker (SPD), Montag (GRÜNE), Kauch (FDP) u. a. den Anspruch, die bereits geltende Rechtslage zu klären und zu stärken.

Nachdem bereits mehrere Beiträge die Rolle der fachlichen Beratung bei der Ausarbeitung einer Patientenverfügung betont hatten, stellte im Folgenden Peter Lack als Vorsitzender der GGG Voluntas , einer Baseler Beratungsorganisation für Vorsorgeverfügungen, sein spezifisches Beratungskonzept vor. Das Ziel der Beratung müsse sein, Patientenverfügungen zu erstellen helfen, die zu möglichst wenig Konflikten führen, da im Konfliktfall dem Patientenwillen erfahrungsgemäß eher nicht entsprochen wird. Dazu sprach er sich für folgenden Grundsatz aus: Je stärker der geäußerte Wille des Patienten von den „Standards of Practice“ abweicht, desto genauer solle der Patient dies zu begründen versuchen, um späteren Zweifel an einer informierten Entscheidung entgegenzuwirken.

An dem Beratungskonzept der GGG Voluntas hatte Gita Neumann, Beauftragte für Patientenverfügungen des Humanistischen Verbands Deutschlands, wenig Kritik. Die verbandseigene Zentralstelle für Patientenverfügungen verfolgt eine ganz ähnliche Beratungsstrategie, die ebenfalls auf konfessioneller Unabhängigkeit, einer kontinuierlichen Kommunikation im Prozess von der Erstellung bis zur Umsetzung der Patientenverfügung und einer integrativen Sicht auf Selbstbestimmung, Solidarität und Fürsorge basiert. Als problematisch schätzte sie die Tatsache ein, dass bei der GGG Voluntas die Beratung von Ehrenamtlichen durchgeführt wird, da aus ihrer Sicht für die weltanschauliche Neutralität einer Beratungsstelle ein interdisziplinäres, hauptamtliches Team notwendig ist. Neumann positionierte den Humanistischen Verband klar zum Entwurf von Stünker u. a., hielt aber fest, dass kein Gesetz gewährleisten wird, dass Patientenverfügungen als informierte Entscheidung umgesetzt werden dies müsse allein die Praxis leisten.

2. TEIL: Podiumsgespräch

In dem durch Dr. Andreas Poltermann moderierten Podiumsgespräch skizzierte Biggi Bender, MdB, BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN, den Verlauf der Diskussion im Deutschen Bundestag von der Debatte vor der Sommerpause über die nun vorliegenden drei Entwürfe bis hin zum aktuell noch offenen Fahrplan, wann und wie nach Einreichung der Gesetzentwürfe weiter beraten werden soll. Sie unterstrich noch einmal den besonderen Charakter der Diskussion aufgrund des aufgehobenen Fraktionszwangs

Für die Deutsche Hospiz Stiftung hielt Markus Rothhaar zunächst noch einmal fest, dass ein Gesetz dringend notwendig sei, und belegte das damit, „dass die verschiedenen Gesetzentwürfe alle für sich beanspruchen, lediglich die bereits bestehende Gesetzeslage wiederzugeben“. Im Anschluss bezog er Stellung zu den einzelnen Entwürfen. Den Entwurf der Abgeordneten Bosbach (CDU), Röspel (SPD), Winkler (GRÜNE) u. a. lehnt die Hospiz Stiftung aufgrund der vorgesehenen Reichweitenbeschränkung ab. Wie andere Tagungsteilnehmende zuvor stellte auch er die Frage nach der Praktikabilität in den Raum: „Ab wann ist ein Leiden irreversibel, ab wann hat es einen irreversibel tödlichen Verlauf?“ Sterben beginne, so gesehen, mit der Geburt. Den Entwurf der Abgeordneten Zöller (CSU) und Faust (CDU) kritisierte Rothhaar als undeutlich und benannte eine der Unschärfen mit der fraglichen Definition eines „vorliegenden ärztlichen Behandlungsangebots“, dessen Ablehnung durch den Patienten automatisch zur Anrufung des Vormundschaftsgerichts führen soll. Trotz „gewisser Sympathien“ der Deutschen Stiftung für den Entwurf von Stünker u. a. kommt für Rothhaar allerdings in allen vorgelegten Entwürfen die Ermittlung des mutmaßlichen Willens zu kurz. Er begrüßte eine Empfehlung zur Beratung „unterhalb der Schwelle einer Pflichtberatung“ im Gesetz zu verankern.

Nach dem Exkurs über den Stand der Diskussion im Bundestag und die Perzeption der Gesetzentwürfe durch die Hospiz Stiftung wurde die Patientenverfügung anschließend von Dr. Andreas Poltermann wieder „in den Kontext“ gerückt. Er zitierte den Beitrag von Prof. Müller-Busch, aus dem hervorging, dass Pflegende in 25 % der Todesfälle im Krankenhaus von einem „unwürdigen Tod“ sprechen würden und dass gar 70 % der im Krankenhaus Beschäftigten überzeugt sind, dass dort „ein würdevolles Sterben nicht möglich“ sei. Poltermann lobte vor diesem Hintergrund erneut den Lahrer Kodex als „aus der Mitte der Ärzteschaft entwickelte Selbstverpflichtung“, die signalisiere: „Wir wollen uns als Profis selbst auf den Weg machen zu einer anderen Medizin.“

Der Chefarzt der Anästhesiologie im Herzzentrum Lahr/Baden, Dr. Dr. Tejas Alexander, stellte den Kodex und seine Entstehungsgeschichte kurz vor und berichtete, dass in seiner Klinik bereits bei Aufnahme eines Patienten oder einer Patientin dokumentiert wird, ob er oder sie im Besitz einer Patientenverfügung ist rund die Hälfte des Klientel dieses Krankenhauses habe bereits eine solche verfasst.

Der Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin, Professor Hans-Peter Schuster begrüßte ausdrücklich die Initiative des Lahrer Kreises und kündigte an, die Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin mehr für das Thema zu sensibilisieren. Zurückkehrend zum Thema der Verantwortung im Umgang mit Patientenautonomie bekannte der 70-jährige schließlich: „Als ich meinen Beruf begonnen habe, war die permanente Angst, mir wird vorgeworfen, nicht alles getan zu haben, was ich hätte tun können. Als ich meinen Beruf beendet habe, war die permanente Angst, dass mir vorgeworfen wird, ich hätte nicht alles gelassen, was ich getan habe.“

Biggi Bender würdigte diese Reflexion seiner ärztlichen Rolle anlässlich der Veranstaltung und bezeichnete den Lahrer Kodex in diesem Zusammenhang als „ungeheuer verdienstvoll“. Mit dem Verweis auf Zeiten, in denen Oberärzte behaupteten: „In meinem Dienst wird nicht gestorben“, zeigte sie sich beeindruckt von der Formulierung im Lahrer Kodex, einen unvermeidbaren Tod nicht als persönliche Niederlage anzusehen und bis zuletzt bekämpfen zu müssen. Insofern sei der Lahrer Kodex mindestens so wichtig wie das Gesetz. Abschließend kam von Dr. Poltermann die Frage nach sinnvollen begleitenden Reformmaßnahmen, um die Angst, die vielfach hinter den Patientenverfügungen steht, abzubauen und zu einer Entdramatisierung beizutragen. Neben der Aufforderung durch Dr. Alexander , sich als Arzt selbst mehr Zeit zu nehmen, der sie beipflichtete, verwies Bender außerdem auf die Möglichkeiten eines Krankenhauses, Ärzte zu entlasten: beispielsweise DokumentationsassistentInnen einzustellen oder „der Pflege mehr zuzutrauen, sie somit aufzuwerten“. Die gesundheitspolitische Sprecherin der Grünen im Bundestag beanstandete auch die geringe Bedeutung, die Kommunikation in der ärztlichen Ausbildung zukomme und schloss sich der Forderung von Professor Müller-Busch und Dr. Weihrauch nach gesellschaftlicher Auseinandersetzung mit dem Thema an.

Noch ehe die meisten Menschen irgendeine medizinische Maßnahme ausschlössen, fügte Markus Rothhaar hinzu, wünschten sie sich in ihren Patientenverfügungen häufig eine hospizliche Begleitung. Insofern gehe dem Ausschluss oft der Einschluss, der Wunsch und die Forderung nach besserer Versorgung, voraus

Quelle und mehr siehe unter: Böll-Stiftung
(dort in Suchmaske „Patientenverfügung“ eingeben)


Den politischsten Beitrag zur Lahrer Ärzte-Initiative hat DIE WELT vom 28.09. geschrieben:
Bei Patientenverfügung rücken Ärzte von Union ab


Lahrer Kodex wird mit Paten der Humanistischer Union, des Humanistischen Verbandes, der Böllstifung vorgestellt


Sicht der Bundesärztekammer:
„Bundesärztekammer hält den „Lahrer Kodex“ für überflüssig

Ärzte-Selbstverpflichtung zu Patientenverfügungen stößt auf geteiltes Echo BERLIN (ami). Ärzte gehen in die Offensive für mehr Respekt vor dem Patientenwillen. Mit dem Lahrer Kodex verpflichten sie sich, Patientenverfügungen als verbindlich zu betrachten. Die Bundesärztekammer betrachtet die Selbstverpflichtung kritisch.

Die Debatte um Patientenverfügungen geht weiter. Jetzt gehen Ärzte mit dem „Lahrer Kodex“ in die Offensive.

„Wir unterstützen das Bemühen um Klarheit und Transparenz ärztlicher Entscheidungen am Lebensende“, so Professor Christoph Fuchs, Hauptgeschäftsführer der Bundesärztekammer (BÄK). Er hält die Selbstverpflichtung jedoch für überflüssig: „Es bedarf keines weiteren Kodexes, um Grundsätze ärztlicher Sterbebegleitung zu verdeutlichen“, so Fuchs.

Weiter: aerztezeitung.de

Auszug Kommentar von Lutz Barth / IQB:
“ Ob es einer „Selbstverpflichtung der Ärzte“ bedarf, um die patientenautonome Entscheidung des Patienten die er u. a. in einer Patientenverfügung getroffen hat nicht nur zu respektieren, sondern auch umzusetzen, soll hier in extenso nicht bewertet werden.

Freilich ist es legitim, wenn Ärzte sich offen zur patientenautonomen Entscheidung bekennen und dies gleichsam in einem Kodex bekräftigen, obgleich sie dazu ohnehin rechtlich verpflichtet sind.
In diesem Sinne positionieren sich die Initiatoren in einer historisch bedeutsamen Debatte und der Kodex dokumentiert so die individuelle Sichtweise der diese Selbstverpflichtung unterstützenden Ärzte und Ärztinnen. Insoweit offenbaren sie aber auch ihr „Gewissen“ und markieren so die äußerste Grenze für das individuelle Selbstbestimmungsrecht des Patienten, dass anerkanntermaßen nicht in eine Fremdbestimmung mündet. Dass die Bundesärztekammer die „Selbstverpflichtung“ für „überflüssig“ erachtet, muss ein wenig verwundern. Die Orientierungshilfen der Bundesärztekammer sind in der Tat nur „Hilfen“ in der ethischen Debatte, die keine Rechtsverbindlichkeit für beanspruchen können und demzufolge auch die Berufsgruppe der Ärzte und Ärztinnen nicht binden, wie uns der berühmte Facharztbeschluss des Bundesverfassungsgerichts lehrt.
Maßstab ist und bleibt die Verfassung und dies gilt freilich nicht nur mit Blick auf das Verhältnis zwischen dem Arzt und seinem Patienten, sondern auch für den ethischen Diskurs innerhalb der Ärzteschaft.
Diesbezüglich gibt die Verfassung den berufsständischen Kammern einen Orientierungsrahmen, in dem selbstverständlich auch die Grenzen einer berufsständischen Ethik skizziert werden. Weder die BÄK, noch die Landesärztekammern oder einzelne Ärzte und Initiativen können für sich das Monopol beanspruchen, ethische Standards im Hinblick auf die Patientenverfügung verbindlich vor- und festzuschreiben; dies gilt im Übrigen auch für Verbände, Politiker und den Kirchen.
Das ärztliche Berufs- und Kammerrecht wird auf die höchst subjektive Grundrechtsstellung der Ärzteschaft Rücksicht zu nehmen haben und deshalb ist der „Lahrer Kodex“ nicht nur legitim, sondern offensichtlich aus der Sicht der Initiatoren die „schriftliche Dokumentation“ ihres ethischen Selbstverständnisses, dass nicht notwendig mit dem anderer Kollegen übereinstimmen muss.“

IQB Lutz Barth, Tel. 0471 / 50 40 541, Internetportal: www.iqb-info.de
Quelle vollständig: open pr


BERLIN taz vom 28.09.:

„Seit einem Urteil des Bundesgerichtshofs im Jahr 2003 steht grundsätzlich fest: Ärzte müssen sich an Patientenverfügungen halten sonst machen sie sich wegen Körperverletzung strafbar. Immer wieder stehen sie allerdings vor der Entscheidung, was höher einzuschätzen ist die Autonomie und Selbstbestimmung des Menschen oder aber die lebenserhaltende Fürsorge. In der Praxis herrscht so oft erhebliche Unsicherheit.

Ärzte führender deutscher Herzzentren haben sich jetzt mit dem „Lahrer Kodex“ auf eine stärkere Verbindlichkeit von Patientenverfügungen geeinigt. „Mit dem Kodex möchten wir Patienten die Sicherheit geben, dass wir ihren Willen respektieren, auch wenn sie sich selbst nicht mehr äußern können“, erklärte Initiator Tejas Alexander, Chefarzt am Herzzentrum Lahr/Baden. Eine Reichweitenbeschränkung, wonach schriftliche Anordnungen zum Behandlungsabbruch nur akzeptiert werden sollen, wenn der Krankheitsverlauf einen unumkehrbar tödlichen Verlauf genommen hat, lehnt der Kodex ab. Mit den Grundsätzen verpflichten sich die Mediziner zu palliativen Maßnahmen, auch wenn damit eine „ungewollte Verkürzung des Sterbens einhergehen könnte“.

Mit dem „Lahrer Kodex“ greifen die Ärzte in die seit Monaten äußerst heftig geführte Debatte um ein Patientenverfügungsgesetz ein. Die rund neun Millionen Patientenverfügungen sind für Ärzte derzeit nicht zwingend bindend. Inzwischen liegen im Bundestag äußerst konträre fraktionsübergreifende Anträge vor. Anhänger des Antrags von SPD-Rechtspolitiker Joachim Stünker wollen die Selbstbestimmung bis zum Lebensende gesetzlich festschreiben. Ärzte müssten folglich einem gewünschten Behandlungsabbruch nachkommen unabhängig von der Art der Krankheit oder dem Stadium, in das sie eingetreten ist. Gegner dieses Vorschlags, wie Unionsfraktionsvize Wolfgang Bosbach, plädieren hingegen für staatlichen Schutz des Lebens und eine Beschränkung des Patientenwillen.

Die Kodex-Initiatoren stellten klar, sie wollten ein Gesetz keineswegs entbehrlich machen. Einen „Paternalismus der Ärzte“ wolle man aber mit allen Mitteln verhindern, sagte Till Müller-Heidelberg von der Humanistischen Union in Anspielung auf den Bosbach-Antrag. Unterstützt wird der Kodex unter anderem von der Heinrich-Boell-Stiftung, der ehemaligen Justizministerin Herta Däubler-Gmelin (SPD) und der Schauspielerin Mariella Ahrens.“

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