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Künstliche Beatmung und Corona: Fakten, Formen, Folgen

11. Mai 2020
Gita Neumann, Dipl.-Psych. Redakteurin des Newsletters Patientenverfügung gita.neumann@humanismus.de

Dass der medizinische Umgang mit Luftnot und verschiedene Verfahren zur Beatmung von Fachgesellschaften teils unterschiedlich eingeschätzt werden, ist für Laien nur sehr schwer nachvollziehbar. Doch ist eine grundsätzliche Aufklärung darüber nötig, um Vorsorgeinstrumente für eine plötzlich eintretende Corona-bedingte Lungenentzündung richtig zu nutzen. Denn in einem solchen Notfall müssen unmittelbare Entscheidungen getroffen werden. Dies ist patientengerecht am schnellsten anhand eines Notfallbogens mit Farbcodierung von Grün bis Rot möglich. Beim Notfallbogen handelt es sich um die Verdichtung einer Patientenverfügung, die Ergänzung dazu oder auch den Ersatz dafür.

Für die meisten Menschen verläuft eine Infektion nach Ansteckung mit dem neuen Virus SARS-CoV-2 moderat bis milde, manchmal nur mit leichtem Fieber, Gliederschmerzen und eventuell Husten. Sie benötigen oft auch keine ambulante medizinische Hilfe. Eine auch nur  annähernd sichere Erkenntnis gibt es nicht, aber die international am besten ermittelten Statistiken aus Südkorea besagen, dass ein Drittel der Infizierten der Altersgruppe von 20-29 angehört, die meist so gut wie gar keine Symptome zeigt. Der hochzurechnende Anteil der Infizierten, die auch hierzulande nicht in eine Klinik müssen, wird bei hoher Dunkelziffer auf mindestens 80 Prozent geschätzt.

Angst, wenn plötzlich die Luft wegbleibt

Doch es gibt eben auch nicht wenige Patient*innen mit COVID-19 (wie die zum Ausbruch gekommene Krankheit heißt), denen es bedeutend schlechter geht. Sie erhalten im Krankenhaus bei Fieber Infusionen zum Ausgleich von Flüssigkeitsdefiziten oder ihnen bleibt nach kurzfristig aufgetretener Kurzatmigkeit schließlich „die Luft weg“. Nun haben auch aus dieser Gruppe nochmals die wenigsten Infizierten zu befürchten, wegen einer besonders schwer verlaufenden Lungenentzündung auf einer Intensivstation mit maschineller Beatmung um das eigene Leben kämpfen zu müssen – und das dann dort oft genug vergebens.

Die Verstorbenen in Deutschland waren im Schnitt etwa 80 Jahre alt und/oder mehrfach vorerkrankt und dann auch durch intensivmedizinische Beatmung oder Reanimationsversuche nicht zu retten, das heißt sie mussten einen anonymen und menschlich unbegleiteten Tod in hochtechnologischer Umgebung sterben.Dazu der Palliativ- und Notfallmediziner Matthias Thöns: „Ich habe noch keinen hochaltrigen Patienten erlebt, der bei unzureichender Immunabwehr eine Beatmung überlebt hat.“

Unsere Lunge hat die Aufgabe, über die Lungenbläschen den Sauerstoff, den sie aus der Luft aufnimmt, in Kontakt mit unserem Blut zu bringen, das ihn dann in all unsere Organe transportiert. Infiziert sich die Lunge mit dem Virus SARS-CoV-2, kann es ganz schnell dazu kommen, dass sich das Lungengewebe Corona-spezifisch netzförmig verändert und der Sauerstoff die Blutbahn nicht mehr so einfach oder auch gar nicht mehr erreichen kann. Wer dann wie beatmet werden müsste, ist zu entscheiden nach gemessener mangelhafter Sauerstoffsättigung im Blut, dem klinischen Bild und dem Ausmaß der Beschwerden, die bei empfundener Luftnot entsetzlich und sehr angstbesetzt sind. Die Betroffenen fangen an, schnell und hektisch zu atmen, der Kreislauf fällt ab, die Herzfrequenz steigt und es droht eine Panikattacke.

Künstliche Beatmung: „Nicht-invasiv“, mit „Tubus“ oder „extrakorporal“?

Sinkt die Sauerstoffsättigung auf unter 90 Prozent, muss ein Patient beatmet werden, erläutert Professor Stefan Kluge von der Deutschen Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin und betont die erreichten Erfolge. Dazu würden zunächst „nicht-invasive“ (das heißt: nicht in den Körper eindringende) Methoden benutzt: Eine Sauerstoffgabe über die Nase und eine Maske, durch die der Patient konzentriert Sauerstoff einatmet. Wenn das nicht ausreiche, bekomme der Patient ein Narkosemittel, dann wird ein Tubus genannter Schlauch in die Luftröhre eingeführt – das wird invasive Beatmung genannt und der Patient wird „richtig“ beatmet, das heißt, er hat gar keine Eigenatmung mehr, sondern die Beatmungsmaschine drückt den Sauerstoff in die Lunge. Die Patient*innen bekommen – ins Koma versetzt – davon nichts mit, sind nicht mehr ansprechbar und sie müssen bei Komplettversorgung inklusive künstlicher Ernährung auf der Intensivstation ständig überwacht werden. Das Lungengewebe ist durch die spezifische Corona-Entzündung überempfindlich, erläutert Dr. Johannes Kalbhenn von der Uniklinik Freiburg: “Wenn man dann zum Beispiel zu viel Druck auf die Lunge gibt oder die Lunge zu sehr bewegt, zum Beispiel durch ganz besonders weites Aufdehnen, dann kann das schon einen weiteren Lungenschaden auslösen.“ Wer unter Umständen über zwei oder drei Wochen lang gar nicht mehr selbstständig geatmet hat, muss anschließend in eine Rehabilitations-Maßnahme. Aber nicht nur die Lunge, sondern auch andere Organe und das Gehirn können dauerhaft geschädigt sein.

Die Mediziner*innen der Freiburger Uniklinik, die seit vielen Jahre Erfahrung mit Patient*innen mit akutem Lungenversagen haben, sind froh und auch stolz, dass sie bisher alle COVID-19-Patienten*innen aufnehmen und ihre Kompetenzen an andere Kliniken weiterzugeben können. Sie vermögen schwerstkranke COVID-19-Patient*innen intensivmedizinisch außergewöhnlich gut zu behandeln und auch deren Leben zu retten, wie hier im Videofilm über die Intensivstation der Uni Freiburg zu sehen ist. Über die Sterberate ist nichts bekannt.

Eine Ausnahmeerscheinung sind die dort über die heute klassischerweise invasive Beatmung hinaus verwendeten – bereits in den 1970 Jahren als Vorläufer entwickelten – Geräte einer sogenannten künstlichen Lunge. Diese reichern das Blut außerhalb des Körpers („extrakorporale“, sogenannte ECMO-Systeme) direkt mit Sauerstoff an und führen es dann wieder in ihn zurück. Die „künstliche Lunge“ kommt bei Erwachsenen nur bei sehr schwerem Lungenversagen in bestimmten Fachabteilungen wie eben die der Universitätsklinik Freiburg mit besonders geschultem Personal zum Einsatz. Denn potenziell gravierende Komplikationen (wie etwa Gefäßverletzungen bei der Kanülen-Anlage) können zusätzlich lebensbedrohlich sein und müssen daher rasch erkannt und beherrscht werden.

Viele Zweifel: Mehr Nutzen oder mehr Schaden?

Inzwischen wird, wie in der Tagesschau.de/investigativ berichtet, ein weiteres spezielles Problem kontrovers diskutiert: Generell müsse bei COVID-19 Patient*innen auch deshalb schneller invasiv durch Intubation beatmet werden, da bei nicht-invasiver Notfallbeatmung über die Sauerstoffmasken zu viel Aerosol frei werde. Das ist eine „Virenwolke“ – bei der die winzigen Schwebeteilchen konzentriert in der Luft „stehen“ -, die dann leicht das Personal anstecken könnten. Hinzu käme, dass die nichtinvasiven Verfahren in der Handhabung aufwendiger und anspruchsvoller seien als das Intubieren. Dementsprechend hält es der Präsident der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Prof. Dr. Rolf Rossaint, für richtig und wichtig, dass COVID-19-Patient*innen so frühzeitig wie möglich intubiert werden. Sein einflussreicher Verband gibt eine Handlungsempfehlung heraus, wonach die Krankheit einen oft so raschen Verlauf nehme, dass eine “Intubation durch nicht-invasive Beatmung nicht verzögert werden sollte”.

Dem widerspricht der Lungenarzt Dr. Gerhard Laier-Groeneveld: Im Gegenteil dürfe, wenn COVID-19 einen besonders schweren Verlauf nimmt, die Intubation auf der Intensivstation nicht weiterhin Standard sein, denn die Risiken und Todesraten seien zu hoch und die Erfolge zu fragwürdig. Der Glaube sei dabei, „dass das an der schweren Krankheit des Patienten liegt und nicht eben an der Therapie”, sagt der Chefarzt der Lungenklinik Neustadt im Harz. Er ist sich stattdessen sicher, “dass die Intubation und Beatmung gefährlich sind und dass man auf jeden Fall die Intubation vermeiden muss.” Deswegen geht Laier-Groeneveld ganz andere Wege und behandelt in seinem Haus COVID-19-Patienten mit Beatmungsmasken und bei Bewusstsein. Er habe bisher keinen einzigen Patienten intubiert – und keinen einzigen Patienten verloren.

Palliativmedizin und Morphium als Alternative zur Beatmung

Matthias Thöns steht damit längst nicht mehr allein, wenn er anmahnt: “Wir sollten, so wie das immer in der Medizin war, erst auf sanftere Methoden setzen, etwa die Sauerstoffgabe. Es kann nicht sein, dass man da jetzt mit der schwersteingreifenden Form der Therapie, also der invasiven Beatmung, auf vielfach vorerkrankte alte Menschen losgeht.“ Einzelfälle rette man natürlich, aber mit steigendem Alter würde sich die Überlebensrate im Minimalbereich bewegen. „Und: Wir wissen, wenn man Menschen zwei oder drei Wochen beatmet, sind sie hinterher nicht fit. Ein Großteil hat schwere Organschäden, psychische Störungen und geistige Störungen wie bei einer Demenz.“

Thöns ist auch Wortführer einer grundsätzlichen Kritik an künstlicher Beatmung von COVID-19-Patient*innen. Doch wie kann die von ihm propagierte Palliativmedizin ohne Beatmung helfen? Dazu erklärt Thöns: „Früher nannte man die Lungenentzündung den „guten Freund“ des alten Menschen, sie kann einen friedlichen Tod bringen. Wer unter dem Sauerstoffmangel allerdings leidet, was bei COVID-19 ebenfalls vorkommt, der bekommt so viel Morphium, dass er seine Atemnot nicht merkt“. Laien hätten sicher schon mal vom sogenannten „Goldenen Schuss“ gehört, „wenn man Heroin deutlich überdosiert. Da hat man so wenig Lust zu atmen, dass man es nicht mal merkt, wenn man ganz aufhört. Das ist, wenn man so will, ein glücklicher Tod…“

Was Thöns hier recht drastisch beschreibt, dazu gibt es von der Fachgesellschaft für Palliativmedizin (DGP) eine Handlungsempfehlung zur palliativen Therapie_bei_COVID-19 mit Anleitungen und detaillierten Medikamentendosierungen. Hier ein Auszug aus dem zehnseitigen Papier:

„Wenn eine Intensivtherapie und invasive Beatmung nicht indiziert sind, können Sauerstoffgabe und nasale High-Flow-Therapie zu einer Symptomlinderung beitragen. Wenn Atemnot trotz optimaler Therapie der Akuterkrankung besteht, sollen medikamentöse Maßnahmen zur Symptomkontrolle eingesetzt werden, wie z.B. orale oder parenterale Opioide (siehe S3-Leitlinie Palliativmedizin). … Die kontinuierliche parenterale Gabe von Opioiden und Midazolam erfolgt in der Regel i.v. (ggf. s.c.) über einen Perfusor. Wenn kein Perfusor verfügbar sein sollte, können die Medikamente auch alle 4 h i.v. als Kurzinfusion (KI) erfolgen oder alle 4 h s.c. verabreicht werden, Dosierungen siehe Übersichtstabelle B. Im ambulanten Setting können … die Angehörigen angeleitet werden, über die Nadel wiederholte Injektionen zu verabreichen.“

Wer demgegenüber maximal beatmet werden möchte, der soll die entsprechende Behandlung selbstverständlich erhalten. Wenn man die Menschen fragt, dann sagen allerdings die meisten „Nein, das möchte ich nicht“. Aber was möchten die Einzelnen bei Bedarf stattdessen – vielleicht eine Sauerstoffmaske, aber bei Atemstillstand auf der Intensivstation keine Reanimationsversuche mehr? Dazu braucht es möglichst wertneutrale Aufklärung, damit sie sich entscheiden können für eine der fünf Ankreuzoptionen des Notfallbogens hier im Anhang, der speziell auf Corona-Zeiten zugeschnitten ist.

Berliner Notfallbogen (VorAN-Bogen) – “advance care planing” gemäß § 132g SGB V