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Erwachen aus jahrelangem Koma? Fehldiagnose?

20. Januar 2010

Diese Fragen beschäftigen heute einen Beitrag im Gesundheitsmagazin Quivive des rbb (20.15 Uhr):

Kann man aufwachen aus monatelangem Koma? Und ist sichergestellt, dass alles getan wird, um ein Aufwachen zu bemerken? Viele Menschen haben Angst vor einem möglichen jahrelangen Tod auf Raten. Wie können sie mit einer Patientenverfügung den Ernstfall regeln? (Quelle: Quivive-Vorschau)

Hintergrund ist der Fall einer Patientin aus Brandenburg, die nach Jahren aus einem Koma erwacht ist. Sie meint im Quivive-Beitrag: Hätte ich eine Patientenverfügung gehabt, wäre ich heute nicht mehr am Leben. Gita Neumann vom Humanistischen Verband erläutert im gleichen Beitrag, wie eine optimale Hilfe zur Patientenverfügung auszusehen habe: Es geht um individuelle Bewertungen, die z. B. anhand eines Fragebogens (siehe zu verschiedenen Zuständen im Koma Frage 3) ergebnisoffen ermittelt werden. 

Nicht wenige Menschen sind in der Tat verunsichert und drücken die Sorge aus, im Koma zu schnell aufgegeben zu werden (diese Menschen würden aber i. a. R. gar nicht erst eine Patientenverfügung abfassen oder allenfalls eine christliche Patientenverfügung). Andere hingegen und das wäre die überwiegende Mehrheit der v. a. älteren Vorsorgewilligen haben gerade die umgekehrte Befürchtung: Noch bei (wenn auch eingeschränktem) Bewusstsein ihre Situation erleben zu müssen oder nach einem möglichen Aufwachen Schwerstpflegefall zu bleiben.

Aus ärztlicher Sicht macht Dr. Michael de Ridder klar, wie entscheidend eine sorgfältige Differentialdiagnostik ist.

Der Beitrag kann ab morgen, 21.1., hier eingesehen werden.

Wie häufig sind Fehldiagnosen – wie schwierig Abgrenzungen?

Die Häufigkeit möglicher Fehldiagnosen ist umstritten. Erschütterung hat im November vorigen Jahres in Belgien ein vermeintlicher Wachkomapatient hervorgerufen, der in Wirklichkeit 23 Jahre lang nach einem Autounfall bei Bewusstsein war und sich nur nicht bemerkbar machen konnte.

Hier mit Video: http://www.spiegel.de/spiegel/0,1518,662625,00.html

Hinzu kommt die Widersprüchlichkeit beim deutschen Wort Wachkoma: Wach und bewusstlos wie soll das zu verstehen sein? Vor allem aber geht es um die Abgrenzugsschwierigkeit bei verschiedenen Zuständen wie unumkehrbares Wachkoma (Genauer: PVZ = Permanenter Vegetativer Zustand ohne Bewusstsein) oder eines vorhandenen minimalen Bewusstseins.

Die Diagnose des PVS stellt hohe Anforderungen an die klinische und apparative Diagnostik. Die prognostische Einschätzung dieses Zustands kann nur unter Beachtung der verfügbaren klinischen, biochemischen, neurophysiologischen und bildgebender Befunde erfolgen. Besondere Sorgfalt ist auch deshalb so wichtig, um nicht bei einem Patienten lebensverlängernde Massnahmen einzustellen unter einer Voraussetzung, die dieser so gar nicht gemeint hat.

Eine häufige Voraussetzung für den Verzicht auf künstliche Ernährung in vielen herkömmlichen Patientenverfügung lautet: … wenn zwei Ärzte unabhängig voneinander festgestellt haben, dass ich meine Bewusstseinsfähigkeit mit Sicherheit unwiederbringlich verloren habe. Dies setzt i.a.R. mindestens ½ wenn nicht 1 Jahr voraus.

Wie neueste Studien zeigen, soll angeblich ein Drittel der Patienten, bei denen ein Wachkoma diagnostiziert wird, bei detaillierter Untersuchung Anzeichen von Bewusstsein aufweisen. Dann dürfte die o. g. Formulierung für ein Sterben-Lassen gar nicht greifen. Abgrenzungen sind allerdings oft nicht eindeutig möglich, es gibt fließende Übergänge, auch zu einer Gehirnschädigung, die Locked-in-Syndrom (Eingeschlossensein im eigenen Körper) genannt wird. Diese Patienten können sich (meist nach Stammhirninfarkt) gar nicht mehr äußern und bewegen – mit Ausnahme der Augenlider. Über die ist dann nach einiger Übung eine gute Kommunikation möglich, denn sie sind voll bewusstseinsklar.

Europaweit jährlich ca. 230.000 neue Komafälle unterschiedliche Handhabungen

Dank des medizinischen Fortschritts überleben immer mehr Menschen schwere Unfälle oder Erkrankungen allerdings um den Preis von schwer wiegenden Gehirnschäden.

Jährlich fallen laut Expertenschätzungen rund 230.000 Menschen europaweit ins Koma, etwa 30.000 davon sollen in einem dauerhaften Zustand des Wachkomas bleiben – bei uneinheitlicher Handhabung des Behandlungsabbruchs bei Wachkoma oder minimalem Bewusstsein in den einzelnen Ländern.

In Italien ist nach dem erbitterten Sterbehilfe-Streit um die Koma- Patientin Eluana Englaro kurz nach deren Tod (im Februar 2009) ein neues Gesetz auf den Weg gebracht worden. Danach soll es in Zukunft unter allen Umständen verboten sein, lebenserhaltende Maßnahmen wie die Zufuhr von Nahrung und Flüssigkeit zu unterbrechen.

Dies gilt prinzipiell auch hierzulande: In Deutschland sind laut Bundesärztekammer-Richtlinien Patienten im Dauerkoma genauso zu versorgen wie alle anderen Schwerstbehinderten auch. Allerdings kann nach dem Patientenverfügungsgesetz vom 1.9.2009 der Einzelne verbindlich einen Behandlungsverzicht für den konkreten Komafall verfügen, der dann eingetreten sein muss.

Nach 1 Jahr Wachkoma Behandlungsabbruch gerechtfertigt?

Nur selten liegen Patienten länger als zwei bis fünf Wochen im Koma, einem Zustand tiefer, durch keinen äusseren Reiz zu unterbrechenden Bewusstlosigkeit. Im darauf folgenden möglichen Dauerzustand des Wachkoma, besser als vegetativer Zustand bezeichnet, durchleben Betroffene zwar Wach-Schlaf-Zyklen, es fehlt ihnen aber das Bewusstsein.

Der so genannte Zustand minimalen Bewusstseins hingegen ist dadurch gekennzeichnet, dass Patienten nicht bloss Reflexe haben, sondern ein zwar instabiles, aber deutlich erkennbares Bewusstsein auch wenn sie nicht aktiv kommunizieren können. Hier gibt es keine allgemein anerkannten Standards zu Pflege und Therapie. Das führte Professor Gustave Moonen (Lüttich, Belgien), Past President der Europäischen Neurologengesellschaft (ENS) bei einer ENS-Konferenz im Sommer 2009 aus. Er ergänzte als Standard, der in den meisten Ländern (Ausnahmen u. a. Italien, Deutschland) gelten würde: Bei einem chronischen Wachkoma von mehr als einem Jahr gilt die Beendigung von therapeutischen Massnahmen wie künstliche Ernährung oder Flüssigkeitszufuhr als ethisch gerechtfertigt.

Individuelle Patientenverfügung von Bischöfin Käsmann

In Deutschland bedarf es für einen verbindlichen, unstrittigen Verzicht auf künstliche Ernährung im Zustand eingeschränkten Bewusstseins i. d. R. einer Patientenverfügung, die möglichst präzise die eingetretene Situation abdeckt. Diese sollte im Sinne der individuellen Werthaltung des Betroffenen weder zu eng noch zu weit gefasst sein. Es kann darin auch die Zeitdauer als Kriterium angegeben werden. Die Bischöfin Margot Käsmann etwa hat in ihrer Patientenverfügung festgelegt, dass sie sich und anderen ein längeres Wachkoma nicht zumuten will. Quelle: http://www.cicero.de/97.php?ress_id=7&item=4486

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